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[醫藥臨床] 醫聖張仲景臨證必用的『秘密武器』

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悅讀中醫 發表於 2020-7-14 13:00 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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導讀

經方醫學可謂是中醫界的一股熱潮,有『方證』學說,也有『藥證』理論,但是少有人注意到醫聖張仲景在臨床診療中的一個重要依據——脈。其實,在【傷寒論】的篇章名中不難看出醫聖對於『脈』的重視,諸多篇名中都寫着『脈證並治』。現在研究『證』的人非常多,那麼在張仲景的『脈法』中藏着什麼樣的臨床診療秘訣呢?

醫聖張仲景

醫聖張仲景

為了準確高效地診療疾病,我們最終要落實到具體治病的方藥上來。那麼,我們只明確治療的方向仍舊是不夠的,最終仍舊要落實到開具出準確高效處方的目標。

為了達到這樣的目標,從脈診的角度,還需關注『寸、關、尺』三部及『浮、中、沉』三個位。

比如,左脈太過,是左寸脈太過還是左關脈太過?雖然都是用升法,但具體到最後處方上,左寸脈太過吳茱萸湯是常用的方,左關脈太過小柴胡湯是常用的方。此外,右關脈太過,但太過在浮還是中、沉,代表的病機和對應的方劑都是不一樣的。因此,關注三部和三位,是最終我們實現脈證合參準確高效應用經方不可或缺的一個步驟,也是仲景陰陽脈法的學術內涵之一。

一、寸關尺

脈分寸、關、尺三部,通過診查三部,主要用於初步判斷疾病的病位:

寸部及以上:主要對應胸膈及以上部位的『上焦疾病』。

關部:主要對應胸膈到肚臍之間的『中焦疾病』。

尺部及以下:主要對應肚臍及以下部位的『下焦疾病』。

從脈診的歷史看,雖然從扁鵲開始已經倡導獨取寸口,但扁鵲並沒有把寸口脈明確地分成寸、關、尺三部,即使到了仲景時代,在寸口脈上仍舊傳承的是不分部、分兩部和分三部這樣的不同。【內經】裏面記載的不同脈法的流派,在分部上仍舊如此,倡導寸口脈明確地分成三部者,是從華佗時代才開始的。

把寸口脈按照脈動的深淺進行分位,在仲景書中就有這樣的思想。把寸口脈分成浮、中、沉三位,是後世對脈診學的發展,但這與分寸、關、尺三部一樣,都是符合陰陽理論一分為三的基本方法。

注意

臨床當中,會遇到在寸脈的位置以上仍舊能夠候得脈動,這種情況在【難經】與【脈經】中均稱之為『溢』。在當今時代的患者中,這種情況非常常見,有的在腕橫紋以上的位置甚至出現一個顯著的溢脈,並且是『上下無頭尾,如豆大』的『動』脈,這均是獨異的一種。

此外,還有在低於尺脈的位置,仍舊能夠候得脈動,被稱為『覆』脈。

無論是溢脈還是覆脈,都涵蓋在了我們上面所界定的寸、關、尺三部當中。後文為了提示一些特殊的脈診表現,我們也會用到溢脈、覆脈這樣的說法。

麻黃附子細辛湯脈證圖

麻黃附子細辛湯脈證圖

葶藶大棗瀉肺湯脈證圖

葶藶大棗瀉肺湯脈證圖

01、臨床中經常會出現一部以上的獨異,總體多見於三種情況:第一種是出現一部以上的太過脈,這時以最強的太過脈為準;第二種是出現一部以上的不及脈,這時以最突出的不及脈為準;第三種是太過不及夾雜出現,這時根據總體脈判斷。

02、出現一部以上的獨異,可以用浮中沉來驗證。

二、浮中沉

從深淺的角度,脈管可分為浮、中、沉三層(如圖25),各占脈管『直徑』約三分之一。

『最強脈動』在脈管的『浮位(脈管上方三分之一)』即是『浮脈』。

『最強脈動』在脈管的『中位(脈管中間三分之一)』即是『中脈』。

『最強脈動』在脈管的『沉位(脈管下方三分之一)』即是『沉脈』。

中醫切脈浮中沉示意圖

中醫切脈浮中沉示意圖

一般來說,『中脈』與『沉脈』統稱為『沉脈』。但是,筆者特意提出『中脈』這個特定的脈位,以便更精細進行脈診。

臨床當中把握三位,可以參考這樣的步驟:

第一,從最輕的力度能夠觸摸到脈管搏動的深淺程度,為浮位。

第二,從浮位向下用力觸壓脈管,直到接近骨骼但仍有脈管搏動的深度,為沉位。

第三,兩者深淺之間為中位。

浮脈:代表表證或上焦疾病。治法一般為汗法或吐法,代表方為麻黃湯、瓜蒂散。

中脈:代表半表半裏或中焦疾病,治法一般為和法,代表方為小柴胡湯、半夏瀉心湯。

沉脈:代表裏證或下焦疾病。治法一般為下法或補法,代表方為大承氣湯、四逆湯。

有人會問『浮中沉』與『寸關尺』,到底有什麼樣的關係,是各自獨立?還是同體異名?

我在多年的臨床中發現,通過摸『浮中沉』和『寸關尺』,基本可以摸出同樣的病位。也就是說,大多數的時候,浮與寸對應、中與關對應、沉與尺對應。舉例來說,寸脈異常,則大多數會出現浮脈;關脈異常,則大多數出現中脈;尺脈異常,則大多數出現沉脈。雖然不是百分之百一致,但有大約80% 以上的概率二者一致。

換個角度說:

上焦疾病(寸)多為表證(浮);

中焦疾病(關)多為半表半裏證(中);

下焦疾病(尺)多為裏證(沉)。

從診斷上來看,診斷『寸關尺』比診斷『浮中沉』相對更容易操作,因此,一般可直接通過『寸關尺』來診斷病位,用浮中沉來驗證病位,或者兩者結合起來以準確判斷病機和病位。具體方法,我們將在代表方中具體講解。

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