三焦生理病理及按摩治法

  来源: 爱中医网  作者: 周述炎　

一． 三焦的生理功能
　　　 三焦是六腑之一，主要有三大功能：1、运化水谷精微。2、通调全身水道。3、调整全身气化。
　　　 气化指气在人体生命活动中起的推动变化作用。如把精化为气，气化为神等。《难经•三十八难》说三焦有“主持诸气”的作用，上列三大功能都靠此“主持诸气”的作用得以实现。气有六大功能：推动、温煦、濡养（营气）、防御、固摄、气化。气的运转机制出现障碍，叫“气机失调”，出现这种情况人就要生病；所以《素问•举痛论》说“百病生于气”。从上述可知，三焦的功能活动关系着人体的营养代谢、水液代谢并调节着整个生命活动。
二． 三焦的位置和形态
　　　 三焦如此重要，它在人体的什么位置呢？是什么形态呢？《灵枢•本输篇》说：“三焦者，中渎之府也……是孤之府也，是六腑之所与合者。”说它是体内起沟渠作用的腑，是一个单独的腑，六腑都结合在三焦上。《灵枢•决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”说上焦的作用象雾露一样充满全身的每一个角落。由此看来，三焦这一腑是全身无处不在的。《金匮要略》第一篇解释腠理说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”翻译成现代汉语是：“腠理就是从皮肤到脏腑的纹理，三焦中的元气、真气在这里流通、聚会，是血气灌注的地方。”机体组织的纹理，是组织微小结构之间的间隙。肉眼易见的，如骨骼肌纤维之间的间隙。一条肌纤维是一个肌肉细胞，就古人的认识水平，可将最小的间隙，理解为细胞之间的间隙，大一点的间隙如肝小叶、肺小叶间的间隙，小的间隙叫腠理，大的间隙是分肉，指肌肉与肌肉，肌肉与皮肤，肌肉与骨骼之间的间隙；还应当包括脏腑之间，以及骨膜与骨质之间的间隙等。气血要灌注在这些地方以营养机体。天真按摩就以注重疏理分肉，使气机畅达，成其特色之一 。腑都是空腔器官，简略言之，三焦这一腑就是机体组织间的大空隙和机体组织微小结构间的小空隙所在，所以，这一腑是有空腔而无实体的。这些空隙外通自然界，内至骨骼、脏腑，气血通过这些空隙营养机体，外邪也通过这些空隙侵犯人体。所以，《素问•皮部论》说：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉。络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”
　　　 三焦在人体的作用犹如空间在万物中的作用。万物在空间中生存发展，获取阳光、雨露和空气，又把垃圾、废物排放到空间。细胞也从三焦中获取营养，把废物排入三焦。从现代生理学可知，机体细胞间有细胞间液（又称组织液），由毛细血管送来的营养物，首先渗透到细胞间液中，再渗透入细胞；细胞代谢的废物也渗透到细胞间液中，再渗透入毛细血管，由静脉带走。简略地说，这细胞间液，就是中医生理概念“三焦”中的水液，其中生理、病理产物都有，成分复杂。若是其中水分太多，就形成水肿；气体太多，就形成气肿；废物太多，就结为痰湿淤血。体外的空间是万物生存的外环境，体内的三焦是细胞生存的内环境。若要细分，上述概念仅属上焦范畴，但为三焦概念的偏重部分。
　　　 三焦又分为上中下三部。《灵枢•营卫生会》说：“上焦出胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行。”又说“营出中焦，卫出于上焦（上字原为下，据张志聪说改）。”“营在脉中，卫在脉外。”据此则上焦循经脉的分野运行，分布在经脉之外。《灵枢•经脉》说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”经脉在分肉之间，上焦在经脉外，也是在分肉之间。即是经脉运行在上焦之内，但有的分肉间有经脉运行，有的分肉间无经脉运行。
　　　 《营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”中焦也和上焦一样并合在胃之中，但它是怎样出于上焦之后呢？《灵枢•痈疽》是这样说的：“中焦出气如露，上注溪谷（分肉间的小会合处叫溪，大会合处叫谷。），而渗孙脉，津液合调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”分肉间的溪谷属于上焦，水谷的精微之气，是先进入上焦，再进入血脉的。《灵枢•五味》说：“血脉者，中焦之道也。”上文说，中焦所出的营气独得行于经隧，可见中焦就在血脉之中，水谷精微先入上焦，后入血脉，所以说，中焦出上焦之后。这样就明白了，上中二焦都在分肉腠理之中；上焦在脉外，中焦在脉内。我这里好像是提出了标新立异之说，但细考经文，似乎只能如此理解。这和现代生理、解剖学的见解也大致相当，小肠绒毛所吸收的营养物是先进入绒毛内的细胞间液，再渗入毛细血管，进入血液循环；另一部分渗入淋巴管，最后也汇入血液循环。
　　　 古文简略，稍一疏忽，就造成误解。上文“中焦亦并胃中”之“亦并”二字，说明了上中二焦都合并穿插在机体组织之中。血脉有脉管可见，但脉外的上焦因是体内的空间，就无形可见了。所以《难经•三十八难》说三焦“有名无形”。从宋代名医陈无择起，一些医家发生了误解，认为三焦有形。陈无择说：“名以名实，无实奚名？”其实，象空间、时间这些概念，哪里会有实体可见？由此造成千年争论，真不知是什么道理！
　　　 上中二焦的概念和现代生理学“内环境”的概念大致相当。“人体内所含水分，约占体重60%。这些水和溶解在水里的各种物质，总称为体液。体液总量的大约66%在细胞内，称为细胞内液；其余34%在细胞外，称为细胞外液。后者包括细胞间液、血浆、淋巴液及脑脊液等。细胞外液是组织细胞直接生活的环境，也是组织细胞与外界环境进行物质交换的媒介。组织细胞代谢需要的各种营养物质，如氧气，就是由细胞外液供应的；而组织细胞活动所产生的代谢产物，又是先排泄到细胞外液去。因此，常把细胞外液称为人体的内环境，以区别于整个人体所生存的外界环境。”（引自山东医学院编《人体机能学》）联系引文来看，属上焦所辖的体液是细胞间液、淋巴液、脑脊液，属中焦所辖的体液是血浆。内环境的概念是法国生理学家Claude Bernard于1865年首次提出，是生理学中的重要概念。
　　　 下焦在什么地方呢？《营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”从前，西医也认为水是从肠道通过大网膜渗入膀胱为尿。19世纪，德国的路德维希才对肾脏的泌尿生理提出有价值的设想。Krogh于1920年才发现调控毛细血管的机制，肾循环机理的发现是近代事。根据现代的科学发现，理当修正《营卫生会》的说法为：“下焦者，别肾，注于膀胱。”这样下焦也成为有形可见的腑：“肾小球囊――肾小管――集合管――肾盂――输尿管”。小便从肾小球滤出后，经此路线进入膀胱。中焦是脉管，上焦才是有名无形。《灵枢•五癃津液别》论三焦生理、病理说：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出；寒留于分肉之间，聚沫则为痛。天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为尿与气。”
　　　 以上是三焦形态说，即中、下焦有形可见，上焦无形，上中二焦遍布在全身的空隙中。三焦中运行的是气血津液，若从功能归类，肺主一身之气且通调水道；心主血脉，是气血津液的动力，合于上焦“宣五谷味”的功能，故心肺属上焦。营养物质主要在血脉中运行，脾胃是营养物质的来源，故脾胃的功能归属中焦。肝藏血，肾藏精，精血同源。肾属水，属北方，位在下（这是古人的方位概念），合于下焦通膀胱，位在下部的特点，故肝肾归属下焦。这种功能归类概念，不能与形态概念混为一谈。中医又将身体部位与三焦的功能分布挂钩，则膈上属上焦，膈至脐属中焦，脐以下属下焦。也不能把这种功能分布，认为是解剖概念，肝肾的解剖位置在功能分布的中焦部位，膈下脐上。
三． 三焦与经脉、血脉、神经之间的关系
　　　 这里我有两点想法，写出来供读者参考，也是进行三焦按摩需要搞清楚的概念。
　　　 （一）应当把血脉和经脉的概念区分。
　　　 《内经》中血脉的概念包含了经脉、络脉和孙脉，是营气的专用通道。《营卫生会》说营气“独得行于经隧”。《灵枢•决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”可以看成是现代解剖学中的动脉、静脉和毛细血管。而其中的经脉是血脉的主干，在解剖上却看不见；但你按压在有经脉循行的分肉之间，得气感明显强于无经脉循行的分肉之间；按在穴位上，其得气感又强于非穴位的经脉上；若是有气机痞塞的穴位，其得气感又更强――经脉是经气的运行线路，必须与血脉分开。在古人的概念中，经脉和血脉是混在一起的。我建议把经脉与血脉分开来看：经脉是真气的专用线路，行于血脉之外，即十二正经和奇经八脉，其物质基础还有待研究；血脉即解剖学意义上的血管。元真之气通过经脉系统调控整个生命活动。元气来自先天，是生命活动的原动力。真气是什么呢？《素问•离合真邪 》说：“真气者，经气也。”真气是经脉之气的实质。“真”有生命真正本质的意思。针灸按摩经脉穴位治病，其实质是调动元真之气以调控生命活动。在解剖学如此发达的今天，经脉循行处明明不是血管，再把经脉与血脉混在一起说，太被人笑话。中医学要进步，要发展，必须融会新的科学知识，对原有学说进行修正，或给以新的解释。
　　　 为把问题说透，再谈一个有争议的问题：真气从哪里来？《灵枢•刺节真邪》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”这个“天”字的理解有争论，还得从《内经》中求解。《素问•宝命全形》说：“人生于地，悬命于天。天地合气，命之曰人。”是说人的形体出于地，生命的动力靠天气。《素问•六节藏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。”《素问•天元纪大论》说：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风。”说明天是以寒暑燥湿风五气以养育人。《素问•阴阳应象大论》说：“积阳为天，积阴为地”，“清阳为天，浊阴为地”，“清阳发腠理，浊阴走五脏”。说明进入人体的天气统属清阳之气。《素问•生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿”。阳气运行失常，人就会短命。以上说明真气就是天的清阳之气。真阳之气在三焦中运行，经脉是真气、卫气运行的主干，这个主干运行在血脉之外的分肉之间。真气和属于地气的营卫之气结合以充养形体，维持生命活动，又共同受先天元气的调控。《难经•六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”原气即元气；别使，是另一个发挥支配作用的地方；三气就是真营卫三气。三焦穿插在所有机体组织之中，所以能经历于五脏六腑，调节整个生命活动。五脏六腑的功能活动也反过来调节三焦中气血水的运行。
　　　 三焦与经脉、血脉的区别与联系何在呢？经脉处于上焦之中，运行真气（经气）。血脉（即中焦）内运行营气。卫气与真气结合亦运行于血脉之外，上焦之内。但无论血脉内外，都有水液运行其中。三焦是气血水的通道，上焦是气和水的通道，经脉是气的通道，血脉是血和水的通道，下焦是水的通道。脉内和脉外，中焦和上焦，又是相互沟通的。《素问•调经论》说：“夫阴与阳，皆有俞会，阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形。”这里的“阴”指脉（这里的脉是经脉和血脉的混合概念）内，“阳”指脉外。脉外的真气、卫气要灌注于脉内，脉内的营血也要溢出脉外。我这里把阴阳解为脉内、脉外，是据张景岳、张志聪之说。其他解释尚多，但不能通贯全篇，且把一篇严谨的经文解得支离破碎，东拉西扯，莫名其妙。有兴趣者，可参考拙著《调经论中阴阳析疑》，见《成都中医学院函大首届毕业论文选》第二集。张景岳说：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气，故营中未必无卫，卫中未必无营，……此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已。”与西医的内环境说相比，西医对血脉在内环境生态平衡中的重要性认识得清楚。中医则更看重脉外元真之气的作用。惜乎近代中医多不知三焦为何物！
　　　 由于经脉是一个纵向运行系统，对三焦的认识就为按摩手法的全方位用力提供了有力依据。机体组织中，除了经脉、血脉系统外，还存在着广泛的全方位相通的上焦系统。按摩和针刺不同，针刺主要作用在经脉上，按摩则皮、肉、脉、筋、骨、脏腑多层次涉及。三焦的概念对疏通皮、肉、筋、骨、脏腑中的气血水液的手法，及对手法的横向用力起了重要的指导意义。

</P> 　　　 （二）应把经脉中属于“经筋”范畴的“周围神经”（神经分中枢神经和周围神经）与筋腱、筋膜、韧带加以区分。
　　　 王雅儒著《脏腑图点穴法&#8226;论脏腑》说：“筋为气行的轨道。”此“筋”应指周围神经。《灵枢&#8226;本脏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”上焦中卫气的“温分肉，司开阖”的功能就与植物神经的功能相关。直接或间接的按摩神经，对调理三焦功能作用甚大。若按摩只知调理经脉，而不知疏理神经，则疗效大为逊色。神经的理论必须融入中医的生理、解剖学。中华文化的特点，在于能以天地襟怀包容外来文化，包容才能发展壮大，所谓海纳百川以就其深，山积g土以成其高，所以中华文明能绵延数千年而不绝。纯中医论固然是一种狭隘见解，丢掉中医特色则无异于自毁。愿中医学界精英共同努力，把中医理论推进到一个新的高度。

四． 三焦的病理表现
　　　 三焦虽是气血水的通道，但中焦血病多归在血脉、脏腑病中讨论，下焦病范围小，且上焦是三焦概念的偏重点所在，这里着重讨论上焦病。
　　　 （一）上焦的病理表现
　　　 三焦“主持诸气”的作用失调，重点表现为上焦的气机失调。症状多端。
　　　 1． 恶寒发热。《素问&#8226;调经论》说：“上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”“腠理闭塞，玄府（汗孔）不通，卫气不得泄越，故外热。”
　　　 2． 腹水及组织间积液。《灵枢&#8226;五癃津液别》：“水谷并于肠胃之中，留于下焦，不得渗膀胱则下焦胀。水溢，则为水胀。”此条虽论下焦，实是三焦兼论，而上文已对下焦有新解，故归入上焦论述。今之腹水及仲景所说“悬饮”与此类病相关。
　　　 液囊肿：是一种边界清晰，内有积液的肿块，或与周围组织完全分离，或附着在筋骨上。多因外邪侵犯、劳损或机体老化，使体液有来路而去路不畅，积聚于腠理中所致；若是妇女的卵巢囊肿，又可因气滞血瘀所致。常见者，如腕踝关节处的腱鞘囊肿，以及N窝、臀部的筋膜囊肿。在各关节骨膜、筋膜内之囊肿，是导致关节痛的常见原因，但最应注意脊柱棘突和横突上的囊肿。这种囊肿附着在棘突和横突上，或稍偏，初按者会误以为是骨头变大或增生，但仔细体会，其硬度还是比按在骨质上稍软。若是遇到肥胖之人，初学者会连脊骨在哪里都摸不出。有些液囊肿长在棘突根部，甚至椎体上，更是难以摸出。这种液囊肿会影响督脉或脊神经的功能，导致五脏六腑，四肢百骸多种疾病。
3．气肿。《灵枢&#8226;胀论》：“三焦胀者，气满于皮肤之中，轻轻然而不坚。”即今之气肿。既可以是全身性的，也可以是局部的。这里的“气”，不是营气、卫气的气。营气是营养物质，卫气是热能、免疫物质、神经介质等。这里的“气”是“气体”。人体内在新陈代谢中本来就要产生二氧化碳、硫化氢、氨气等气体。在按摩时，病人口中常吐出各种臭气，或如人粪、鸡粪臭，或腐臭、酸臭，或各种刺鼻臭，或各种腥臭。以此看来，人体内各种废气的成分是多样的。
　　　 a.气滞：比气肿的胀度轻一些，多表现为局部分肉、腠理中边界不太清的胀气，但以分肉间的胀气为主；气肿则以腠理中胀气为主，感觉要厚实一些，但又不如痰肿厚实。胀的程度又松紧各不相同。形成的原因可因风寒湿热、劳损，也可因怒忧思恐、压抑愤懑等而成。由于情志因素的差异，又会在不同的部位，形成不同程度的气滞肿胀，医生可据此反推形成气滞的大致原因。有兴趣者可参阅互联网上《天真按摩的心理诊断与治疗心法》。这种气滞若出现在脊柱的骨膜内压迫神经，或径直进入神经鞘膜内、神经纤维间，往往出现严重的疼痛、瘫痪或脏腑功能失调。
　　　 在劳损导致气滞的原因中，尤需注意脑力劳损。体力劳损伤及的是皮肉筋骨，治之尚易。脑力劳损多伤及神经，恢复较难。脑力劳损初期易见在颈椎横突处筋膜内出现气肿或兼水肿，引起早搏或心肌缺血的表现。这时必须劝病人注意休息，疗效才能巩固。若继续劳累则可在脊髓腔内产生气肿，肿块可从椎间隙中冒出，在颈胸椎棘突附近形成软肿块。按散后病情可缓解，这时极需注意调养，减轻思想和工作压力。这里的思想指七情郁结，工作指思考、记忆，不是那些抄抄写写的工作。再劳累就是过劳死的下场。另外颈部迷走神经附近也易形成气肿或气滞，阻滞经脉，压迫神经、血管产生多种病变；或迷走神经鞘膜内及神经纤维间产生气肿，形成迷走神经变粗或变硬等表现，可导致五脏六腑多种病变的发生。我说的这些话是自己几十年临床的心得，在不知者看来，无异天方夜谭。
　　　 b.气囊肿：边界清楚，有的与周围组织分离，有的附着在肌肉或骨骼上。小者如花椒，大者如拳头，形成的原因同气滞。小囊肿破裂时，由于骨传导大于气传导，病人可自己听到爆裂声，医者只能感觉到破裂。中等囊肿破裂时，两三米内的人可听到爆裂声。囊肿破裂后会形成局部肿胀、胀痛，病人常误认为发生了骨折。两厘米大囊肿破裂后的不适，要8―10天左右才会消失。大囊肿破裂后的肿胀，要二三十天才能吸收完。但原来因气囊肿导致的发热、疼痛、麻木、眩晕、心悸等症状，多能即时缓解。引起发热的气囊肿，多为病毒所致，大小在0.5―2厘米左右，多见于颈部。
　　　 气囊肿最常见于颈部气管与胸锁乳突肌之间，小者如豌豆，大者如鸽蛋。因其部位上下深浅的不同，所致症状多端。其次较常见于腰大肌和腰椎横突上，引起腹痛、腹胀、腰腿痛等；也可见于肋骨上和腹内肠之间的网膜上，引起胸、背、胁、腹痛等症。
　　　 4． 水肿。《灵枢&#8226;四时气》讨论的“徒水”，即今之水肿。水肿有全身性的，也有局部的，是水液滞留在腠理内太多所致。其形成的原因多与肺脾肾功能失调相关，也有因心肝功能失调所致者。更有一类水肿是因脊柱功能失调所致，尚未见有人论及。因脊柱胸段内有调控内脏功能的低位植物神经中枢，脊柱或因外感风寒湿邪骨膜变肿，或受外力冲撞错位，体力劳损致韧带增厚，或椎体退行性改变，或脑力劳损、七情所伤发生气肿、漫肿，甚至神经自身发生退行性改变，变肿、变硬。这后两条原因是从临床中总结，属奇谈怪论，难与不知者言。以上诸因，造成脊柱功能失调，或直接压迫脊髓与周围神经，或影响督脉的功能，均可导致五脏功能失调而发生水肿；也可只影响相关节段周围神经的功能而形成单脸水肿，单上腹水肿，单下腹水肿，单下肢水肿。脸肿、脚肿又可是全身肿的初起症状。
　　　 上条“影响督脉”之说，是基于如下的临床事实：有些脊柱上的软组织改变很浅，就在棘突尖上，或液肿，或气肿，或钙化变硬，纤维化变紧，要说这些改变压迫了深部的神经，说不过去，但揉散这些病理性改变（西医病理学称为细胞变性），相关脏腑病可得到明显好转。因其正当督脉所过，故以“影响督脉功能”解释之。究竟道理如何，有待明达者阐释。
　　　 5． 痰肿：《灵枢&#8226;五癃津液别》说：“寒留于分肉之间，聚沫则为痛。”聚沫就是上焦水液中的涎沫凝结而成痰。既可引起气机不畅而致痛，也可同时形成痰肿。可以是局部的，也可以是全身的。形成的原因可以是外邪入侵，也可以是脏腑功能失调。再细分还可以分为风、寒、湿、热四型。风痰夹有泡沫，寒痰清稀，湿痰成块，热痰兼红肿（如痰火足，西医称下肢淋巴管炎）。还可以再分出痰水相间、痰气搏结、痰瘀互结等型。西医所论甲状腺功能低下所致的粘液性水肿，应归属痰肿。
　　　 6． 分肉粘结：是因外邪、外伤、痰湿瘀血使分肉粘结在一起，不易分开。由于经脉伏行分肉之间，分肉粘结使经脉不通，可引起疼痛或脏腑功能失调。《灵枢&#8226;天年》将“肌肉解利”列为长寿的条件之一。《灵枢&#8226;本脏》说：“卫气和则分肉解利 ”。所谓“解利”，就是肌肉之间要分得开，而且活动自如，不能互相牵拉。一些难治的病症，往往有分肉粘结的现象，甚至可以出现脏腑之间的粘结。常见的如子宫与肠粘结，肠与肠粘结，多系慢性炎症所致，与疤痕结构所致的肠粘连不同。
　　　 上焦中的分肉粘结，并不一定在经脉线上。如上面一层纵向的肌肉与下面一层斜向的肌肉粘结，运动时便互相牵拉产生疼痛。由于形成粘结的原因不同，人体正气的强弱不同，有的粘结易分开，有的不易分开。
　　　 经脉的生理、病理形态
　　　 经脉的正常形态，《内经》记录了长度及循行路线，至于其宽度、厚度并未明言。祝总骧教授在《健康312经络锻炼法》中言及他测定经脉的宽度只有一毫米。《灵枢&#8226;经脉》说，经脉伏行分肉之间。两条肌肉挨在一起，其间的间隙一毫米左右是差不多的。《灵枢&#8226;经水》论针刺深度说：“足阳明刺深六分……足太阳深五分……足少阳深四分……足太阴深三分……足少阴深二分……足厥阴深一分……手之阴阳……其刺深者皆无过二分。”为何取这样的深度，可见经脉本不深也，最厚不超过六分，浅的仅一分厚，就在皮下。这里的“分”是同身寸的分，对一般人来说比市尺的分要小些，所以，在一般情况下，经脉最厚不超过二厘米，薄的三毫米左右。一段时间流行浮刺法，的确是有道理的。在按摩中还要体会经脉的强度。正常情况下，分肉之间柔和而有弹性，不散不紧，过紧过松都不对。按压经脉还要讲角度，背部膀胱经要45度指向脊柱按，其他经也要正按压在缝隙上得气感才强。
　　　 在病理情况下，要么分肉粘结，指压不进分肉之间；要么胀气、停痰、积水、凝瘀，分肉的间隙可被撑开到一厘米多宽，或漫肿泛滥到两边肌肉内，整个宽度可到二至三厘米，这时只要按压在肿胀的地方，得气感一般情况下都会很强。可以认为经脉在病理情况下会变宽，就象洪水泛滥时河流会变宽一样。经脉气虚时，皮肤松散无弹性，平塌在分肉上，皮下无充盈感。治疗时只宜用内动式摩法轻轻将皮肤与分肉之间分开，以候正气来复。须配合服补益气血之品，再加饮食、情志调养以辅助之。实证之气痰水瘀，自当用泻法消散之。粘结的分肉，用揉拨法分开。最难治虚实夹杂证，攻之病体不受，补之邪气难除。唯有指下细心辨别，于虚处补之，实处缓泻，以图邪去正安。

一． 三焦的生理功能
　　　 三焦是六腑之一，主要有三大功能：1、运化水谷精微。2、通调全身水道。3、调整全身气化。
　　　 气化指气在人体生命活动中起的推动变化作用。如把精化为气，气化为神等。《难经&#8226;三十八难》说三焦有“主持诸气”的作用，上列三大功能都靠此“主持诸气”的作用得以实现。气有六大功能：推动、温煦、濡养（营气）、防御、固摄、气化。气的运转机制出现障碍，叫“气机失调”，出现这种情况人就要生病；所以《素问&#8226;举痛论》说“百病生于气”。从上述可知，三焦的功能活动关系着人体的营养代谢、水液代谢并调节着整个生命活动。
二． 三焦的位置和形态
　　　 三焦如此重要，它在人体的什么位置呢？是什么形态呢？《灵枢&#8226;本输篇》说：“三焦者，中渎之府也……是孤之府也，是六腑之所与合者。”说它是体内起沟渠作用的腑，是一个单独的腑，六腑都结合在三焦上。《灵枢&#8226;决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”说上焦的作用象雾露一样充满全身的每一个角落。由此看来，三焦这一腑是全身无处不在的。《金匮要略》第一篇解释腠理说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”翻译成现代汉语是：“腠理就是从皮肤到脏腑的纹理，三焦中的元气、真气在这里流通、聚会，是血气灌注的地方。”机体组织的纹理，是组织微小结构之间的间隙。肉眼易见的，如骨骼肌纤维之间的间隙。一条肌纤维是一个肌肉细胞，就古人的认识水平，可将最小的间隙，理解为细胞之间的间隙，大一点的间隙如肝小叶、肺小叶间的间隙，小的间隙叫腠理，大的间隙是分肉，指肌肉与肌肉，肌肉与皮肤，肌肉与骨骼之间的间隙；还应当包括脏腑之间，以及骨膜与骨质之间的间隙等。气血要灌注在这些地方以营养机体。天真按摩就以注重疏理分肉，使气机畅达，成其特色之一 。腑都是空腔器官，简略言之，三焦这一腑就是机体组织间的大空隙和机体组织微小结构间的小空隙所在，所以，这一腑是有空腔而无实体的。这些空隙外通自然界，内至骨骼、脏腑，气血通过这些空隙营养机体，外邪也通过这些空隙侵犯人体。所以，《素问&#8226;皮部论》说：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉。络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”
　　　 三焦在人体的作用犹如空间在万物中的作用。万物在空间中生存发展，获取阳光、雨露和空气，又把垃圾、废物排放到空间。细胞也从三焦中获取营养，把废物排入三焦。从现代生理学可知，机体细胞间有细胞间液（又称组织液），由毛细血管送来的营养物，首先渗透到细胞间液中，再渗透入细胞；细胞代谢的废物也渗透到细胞间液中，再渗透入毛细血管，由静脉带走。简略地说，这细胞间液，就是中医生理概念“三焦”中的水液，其中生理、病理产物都有，成分复杂。若是其中水分太多，就形成水肿；气体太多，就形成气肿；废物太多，就结为痰湿淤血。体外的空间是万物生存的外环境，体内的三焦是细胞生存的内环境。若要细分，上述概念仅属上焦范畴，但为三焦概念的偏重部分。
　　　 三焦又分为上中下三部。《灵枢&#8226;营卫生会》说：“上焦出胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行。”又说“营出中焦，卫出于上焦（上字原为下，据张志聪说改）。”“营在脉中，卫在脉外。”据此则上焦循经脉的分野运行，分布在经脉之外。《灵枢&#8226;经脉》说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”经脉在分肉之间，上焦在经脉外，也是在分肉之间。即是经脉运行在上焦之内，但有的分肉间有经脉运行，有的分肉间无经脉运行。
　　　 《营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”中焦也和上焦一样并合在胃之中，但它是怎样出于上焦之后呢？《灵枢&#8226;痈疽》是这样说的：“中焦出气如露，上注溪谷（分肉间的小会合处叫溪，大会合处叫谷。），而渗孙脉，津液合调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”分肉间的溪谷属于上焦，水谷的精微之气，是先进入上焦，再进入血脉的。《灵枢&#8226;五味》说：“血脉者，中焦之道也。”上文说，中焦所出的营气独得行于经隧，可见中焦就在血脉之中，水谷精微先入上焦，后入血脉，所以说，中焦出上焦之后。这样就明白了，上中二焦都在分肉腠理之中；上焦在脉外，中焦在脉内。我这里好像是提出了标新立异之说，但细考经文，似乎只能如此理解。这和现代生理、解剖学的见解也大致相当，小肠绒毛所吸收的营养物是先进入绒毛内的细胞间液，再渗入毛细血管，进入血液循环；另一部分渗入淋巴管，最后也汇入血液循环。
　　　 古文简略，稍一疏忽，就造成误解。上文“中焦亦并胃中”之“亦并”二字，说明了上中二焦都合并穿插在机体组织之中。血脉有脉管可见，但脉外的上焦因是体内的空间，就无形可见了。所以《难经&#8226;三十八难》说三焦“有名无形”。从宋代名医陈无择起，一些医家发生了误解，认为三焦有形。陈无择说：“名以名实，无实奚名？”其实，象空间、时间这些概念，哪里会有实体可见？由此造成千年争论，真不知是什么道理！
　　　 上中二焦的概念和现代生理学“内环境”的概念大致相当。“人体内所含水分，约占体重60%。这些水和溶解在水里的各种物质，总称为体液。体液总量的大约66%在细胞内，称为细胞内液；其余34%在细胞外，称为细胞外液。后者包括细胞间液、血浆、淋巴液及脑脊液等。细胞外液是组织细胞直接生活的环境，也是组织细胞与外界环境进行物质交换的媒介。组织细胞代谢需要的各种营养物质，如氧气，就是由细胞外液供应的；而组织细胞活动所产生的代谢产物，又是先排泄到细胞外液去。因此，常把细胞外液称为人体的内环境，以区别于整个人体所生存的外界环境。”（引自山东医学院编《人体机能学》）联系引文来看，属上焦所辖的体液是细胞间液、淋巴液、脑脊液，属中焦所辖的体液是血浆。内环境的概念是法国生理学家Claude Bernard于1865年首次提出，是生理学中的重要概念。
　　　 下焦在什么地方呢？《营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”从前，西医也认为水是从肠道通过大网膜渗入膀胱为尿。19世纪，德国的路德维希才对肾脏的泌尿生理提出有价值的设想。Krogh于1920年才发现调控毛细血管的机制，肾循环机理的发现是近代事。根据现代的科学发现，理当修正《营卫生会》的说法为：“下焦者，别肾，注于膀胱。”这样下焦也成为有形可见的腑：“肾小球囊――肾小管――集合管――肾盂――输尿管”。小便从肾小球滤出后，经此路线进入膀胱。中焦是脉管，上焦才是有名无形。《灵枢&#8226;五癃津液别》论三焦生理、病理说：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出；寒留于分肉之间，聚沫则为痛。天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为尿与气。”
　　　 以上是三焦形态说，即中、下焦有形可见，上焦无形，上中二焦遍布在全身的空隙中。三焦中运行的是气血津液，若从功能归类，肺主一身之气且通调水道；心主血脉，是气血津液的动力，合于上焦“宣五谷味”的功能，故心肺属上焦。营养物质主要在血脉中运行，脾胃是营养物质的来源，故脾胃的功能归属中焦。肝藏血，肾藏精，精血同源。肾属水，属北方，位在下（这是古人的方位概念），合于下焦通膀胱，位在下部的特点，故肝肾归属下焦。这种功能归类概念，不能与形态概念混为一谈。中医又将身体部位与三焦的功能分布挂钩，则膈上属上焦，膈至脐属中焦，脐以下属下焦。也不能把这种功能分布，认为是解剖概念，肝肾的解剖位置在功能分布的中焦部位，膈下脐上。
三． 三焦与经脉、血脉、神经之间的关系
　　　 这里我有两点想法，写出来供读者参考，也是进行三焦按摩需要搞清楚的概念。
　　　 （一）应当把血脉和经脉的概念区分。
　　　 《内经》中血脉的概念包含了经脉、络脉和孙脉，是营气的专用通道。《营卫生会》说营气“独得行于经隧”。《灵枢&#8226;决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”可以看成是现代解剖学中的动脉、静脉和毛细血管。而其中的经脉是血脉的主干，在解剖上却看不见；但你按压在有经脉循行的分肉之间，得气感明显强于无经脉循行的分肉之间；按在穴位上，其得气感又强于非穴位的经脉上；若是有气机痞塞的穴位，其得气感又更强――经脉是经气的运行线路，必须与血脉分开。在古人的概念中，经脉和血脉是混在一起的。我建议把经脉与血脉分开来看：经脉是真气的专用线路，行于血脉之外，即十二正经和奇经八脉，其物质基础还有待研究；血脉即解剖学意义上的血管。元真之气通过经脉系统调控整个生命活动。元气来自先天，是生命活动的原动力。真气是什么呢？《素问&#8226;离合真邪 》说：“真气者，经气也。”真气是经脉之气的实质。“真”有生命真正本质的意思。针灸按摩经脉穴位治病，其实质是调动元真之气以调控生命活动。在解剖学如此发达的今天，经脉循行处明明不是血管，再把经脉与血脉混在一起说，太被人笑话。中医学要进步，要发展，必须融会新的科学知识，对原有学说进行修正，或给以新的解释。
　　　 为把问题说透，再谈一个有争议的问题：真气从哪里来？《灵枢&#8226;刺节真邪》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”这个“天”字的理解有争论，还得从《内经》中求解。《素问&#8226;宝命全形》说：“人生于地，悬命于天。天地合气，命之曰人。”是说人的形体出于地，生命的动力靠天气。《素问&#8226;六节藏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。”《素问&#8226;天元纪大论》说：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风。”说明天是以寒暑燥湿风五气以养育人。《素问&#8226;阴阳应象大论》说：“积阳为天，积阴为地”，“清阳为天，浊阴为地”，“清阳发腠理，浊阴走五脏”。说明进入人体的天气统属清阳之气。《素问&#8226;生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿”。阳气运行失常，人就会短命。以上说明真气就是天的清阳之气。真阳之气在三焦中运行，经脉是真气、卫气运行的主干，这个主干运行在血脉之外的分肉之间。真气和属于地气的营卫之气结合以充养形体，维持生命活动，又共同受先天元气的调控。《难经&#8226;六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”原气即元气；别使，是另一个发挥支配作用的地方；三气就是真营卫三气。三焦穿插在所有机体组织之中，所以能经历于五脏六腑，调节整个生命活动。五脏六腑的功能活动也反过来调节三焦中气血水的运行。
　　　 三焦与经脉、血脉的区别与联系何在呢？经脉处于上焦之中，运行真气（经气）。血脉（即中焦）内运行营气。卫气与真气结合亦运行于血脉之外，上焦之内。但无论血脉内外，都有水液运行其中。三焦是气血水的通道，上焦是气和水的通道，经脉是气的通道，血脉是血和水的通道，下焦是水的通道。脉内和脉外，中焦和上焦，又是相互沟通的。《素问&#8226;调经论》说：“夫阴与阳，皆有俞会，阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形。”这里的“阴”指脉（这里的脉是经脉和血脉的混合概念）内，“阳”指脉外。脉外的真气、卫气要灌注于脉内，脉内的营血也要溢出脉外。我这里把阴阳解为脉内、脉外，是据张景岳、张志聪之说。其他解释尚多，但不能通贯全篇，且把一篇严谨的经文解得支离破碎，东拉西扯，莫名其妙。有兴趣者，可参考拙著《调经论中阴阳析疑》，见《成都中医学院函大首届毕业论文选》第二集。张景岳说：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气，故营中未必无卫，卫中未必无营，……此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已。”与西医的内环境说相比，西医对血脉在内环境生态平衡中的重要性认识得清楚。中医则更看重脉外元真之气的作用。惜乎近代中医多不知三焦为何物！
　　　 由于经脉是一个纵向运行系统，对三焦的认识就为按摩手法的全方位用力提供了有力依据。机体组织中，除了经脉、血脉系统外，还存在着广泛的全方位相通的上焦系统。按摩和针刺不同，针刺主要作用在经脉上，按摩则皮、肉、脉、筋、骨、脏腑多层次涉及。三焦的概念对疏通皮、肉、筋、骨、脏腑中的气血水液的手法，及对手法的横向用力起了重要的指导意义。

</P> 　　　 （二）中焦的病理表现
　　　 今之脑溢血、脑梗塞、心肌缺血、心肌梗塞、血栓闭塞性脉管炎、门静脉硬化、多发性大动脉炎、全身各处之血管梗塞、出血、贫血，及血管瘤皆属中焦病。
　　　 （三）下焦的病理表现
　　　 常见者如：癃闭、遗尿、肾积水、尿路结石等。
五． 三焦病的诊断和治疗
　　　 三焦主持诸气，是气、血、水的通道，气行则血行、水行。上焦是元真之气的主要通道，明白了上焦治法，中下二焦的治法即在其中。
　　　 （一）上焦病的诊断治疗
　　　 1． 恶寒发热诊治：恶寒是自觉冷，他觉或冷或热。发热是自觉他觉均热。恶寒发热多为外邪侵犯所致。
　　　 按摩治病，主要是激发正气以抗邪。要激发正气，以能找到阳性反应物最便捷。但或因邪气太盛，或因正气弱，或因邪犯初期，正气未能及时反应，阳性反应物均不易找到。此时以用药物抗邪为宜。如能找到阳性反应物，按摩的疗效不让于药物，或反较中西药物为捷。现将常见的反应物略述如下：
　　　 a. 气泡：此反应物常见于感冒的过程中，出现在胸锁乳突肌与气管之间，在皮下的浅至中层部位。初受邪时，病人尚无症状，即有绿豆大颗粒出现在分肉之间，较硬；数小时后，即成为豌豆大气泡，第二天可长到花生米或干胡豆大，即至发病的临界点。此时若能将气泡按破，轻症的感冒即可中止；重症的感冒气泡多，可预言病人数小时或十来小时后会发热，但很快会热退身凉，轻松过关。气泡大的可长到鸽蛋大，此时症状严重，甚至出现心衰的现象；但这时气泡壁已很薄，若遇识者，轻轻一一按破，症状几分钟后就缓解。
　　　 我怀疑这种气泡是淋巴结受破坏的表现，所以病毒感染时会出现淋巴细胞下降的现象。此气泡应与过度悲伤所致之气囊肿鉴别。此气囊肿见于颈上部深处的食管两侧，附着在颈椎前面的肌肉上，较气泡紧实，多如鹌鹑蛋大。也应与周围的散气鉴别，散气边界不清，就在皮下，多是内伤杂病所致，或气泡破裂后的遗留物。也有轻症感冒以散气的形式出现，应四诊合参判断。
　　　 b. 淋巴结肿大：这是受细菌感染的表现。可见于颌下、颈部、缺盆窝、腋下、腹股沟等。颌下的多呈椭圆形，其他部位在一厘米左右多呈扁球形，再大则可为不规则形，边界清晰。
　　　 其与气泡的区别是，气泡呈空心感，淋巴结肿为实心感。颈部淋巴结肿应注意与甲状腺瘤鉴别。淋巴结肿大兼有发热、疼痛等症，活动度不大，初起约0.5厘米大，最大一般不超过3厘米；甲状腺瘤多在无意中发现，多呈圆形，小瘤的活动度大，大瘤有至5、6厘米者。缺盆窝淋巴结肿应注意与癌转移鉴别。癌瘤较淋巴结硬，形状多不规则，我见过缺盆窝7、8厘米大的转移癌。
　　　 治淋巴结肿，轻摩十来次即可，连续不超过五十次，可隔几小时再摩。禁重按，重按会使病情加重。此肿消，则导致此肿的感染亦愈。症状重者，可结合服抗菌素。淋巴结肿和颈部气泡，可作为鉴别细菌感染与病毒感染的标志。
　　　 c. 扁桃肿大及咽部肿厚：病邪从口鼻而入，咽部首当其冲，正邪相争则发生扁桃肿大、咽部肿厚，甚则恶寒发热。张口可直接见到肿大的扁桃，属热者色红，属风者色淡红，属寒者色白（较少见）。触诊可在颈部与下颌的交界处向上触到肿大的扁桃，有一定的功夫后，也可触出肿厚的咽部，甚至咽壁上的滤泡。病势发展，肿厚的改变就向下延至气管两侧的疏松结缔组织及颈椎前的肌肉。治疗时即是因势将这些病变物摩散。热盛者，手法宜轻。肿散热即退。这也是治咳嗽的常法。
　　　 d. 《灵枢&#8226;刺节真邪》：“大热遍身，狂而妄见，妄闻，妄言，视足阳明及大络取之，虚者补之，血而实者泻之，因其偃卧，居其头前，以两手四指挟按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中， 而复止如前，热去乃止，此所谓推而散之者也。”此条手法暗含有上条消散疏松结缔组织中肿厚物之意。压动脉以退热，手法不可过重，如有晕厥发生，手法宜再轻。
　　　 e. 背部皮肤微肿 ：风热之邪从膀胱经入侵，则背部皮肤微现绷急如肿，初学者不易察知；但此时的皮肤，按揉不痛，捏提之则痛不可忍，可用捏脊法至痛减，也可在胸腹四肢用捏提法散邪，邪退则正安。
　　　 f. 腹胀满：此处转述一医案。约在1962年，一4、5岁的小孩高烧一周不退。西医治疗无效，家长心急，遂抱小孩出院，求治于黄万香之子刘丛贵。刘师查见小孩腹部胀满，重点将腹部揉软，数小时后，高热即平复。刘师医术精湛，可惜死于文革中。
　　　 g. 局部感染红肿：再述一案。1987年，成都新二村一妇女右小腿内侧皮肤有十厘米大小一片肿起，微红，边界清楚，恶寒发热一月不退。中医应诊断为丹毒，西医诊为败血症。病人难忍注射青霉素之苦，出院求治于余。为开人参败毒散一剂，全身常规按摩，局部抚摩。次日即热退，共按摩三次，一周后病愈，获病人赠大公鸡一只致谢。按摩能激发正气以抗邪，疗效不可小看。
　　　 h. 中暑：暑邪易伤津耗气，发热无汗，发病急，甚则晕厥。触诊常无异常发现。可用扯痧法以救急：医者屈曲食中二指，蘸水，用指背夹起患者喉结处皮肤，急扯起使皮肤从指间滑脱，几下之后，皮肤红紫为度。亦可施于印堂穴、肘窝、甚至胸背部。唯近人多畏痛，不易施行。
　　　 另外，按摩的疗效还与医者的正气强弱有关。约在1990年，一个12、3岁的女孩满脸密密麻麻生扁平疣，医治半年无功，我当时在练空劲气功的站桩功，自觉掌上有很强的外气发出，病人来求治时，我随手用掌照其面部，小孩说，见我满手金光闪，我自己并看不见。隔日再来，扁平疣尽脱，脱后的皮肤成粉红色。后来又有一例，发两次外气治愈。扁平疣是病毒所致，此案说明，人体正气有祛除病毒的作用。所以《素问&#8226;刺法论》把存想正气作为防疫手段：“（五疫）不相染者，正气存内，邪不可干。避其毒气（之法）：天牝（即玄牝，人身真元之气）从（自然）来，复得其往，（合五脏元真）气出于脑，即不邪干。气出于脑，即室先想心如日。欲将入于疫室，先想青气自肝出，左行于东，化作林木。次想白气自肺出，右行于西，化作戈甲。次想赤气自心而出，南行于上，化作焰明。次想黑气自肾而出，北行于下，化作水。次想黄气自脾而出，存于中央，化作土。五气护身之毕，以想头上如北斗之煌煌，然后可入于疫室。”从经文可知，正气受心意支配，习按摩者非比处方，不是借助药物治病，要直接以手气治病，心意不正，手上出来的尽是恶气，无论轻重，一挨上病人，病人就难受，不用说治病，不加重病情就是你的运气。这里说的手气与上文的外气有同有不同，都受心意影响是同，而外气是隔空发放治病，手气是通过力的形式发挥作用，是影响功力的成分之一。好此术者，必须端正“慈悲为怀，怨亲平等”的态度，不是见到亲者才爱，怨者就恨，这才配作一个医生；且要使这种态度进入潜意识，这就是正心诚意的功夫，手上出来的才是祥和之气，无论轻重，按在病人身上，哪怕痛得大叫，病人都舒服；手上出恶气的人，不独对病人不好，对自己的身体也不好；也不要你“毫不利己，专门利人”，人要吃饭才能活；正老子所谓“后其身而身先”，以最大的诚意利人，自己也会获大利，利人和利己是统一的；反之，损人和损己同在，这也是天人合一，别人属天，自己属人。人我在道的层次上是统一体，同气相通，常人不察而已。这些传统文化的基本常识，至我辈已属陌生，何况下辈，还得把旧闻当作新闻来介绍。说得是与不是，读者临床中去验证，细心体味，必有所获。
　　　 上例七条，仅能略示大端；可分见，可合见，在于临证细察；经验所限，有见不到处，在所难免；学识所限，议论亦难免有偏。临证百变，法无定法；神而明之，存乎其人。发扬光大，有赖同道诸君。
　　 2． 腹水及组织间积液诊治：腹水多系肝病晚期的表现，亦有因肾脏损害所致者。检查方法可参考西医诊断学。中度腹水，用中指揉拨腹部，即可察知水液的振荡。应与腹部积脓鉴别：脓液稠厚，按压时手下有一种缓波动感传递，不同于腹水。若察出是脓液，应要求病人赶快手术。病至腹水，已是危重，按摩治此类病，一定要全身有非常明显的、广泛的压痛点才有效。我遇到的几例病人，初诊时精神尚好，因其全身无压痛，遂许以不治，虽经他医多方救治，均于3―5月后去世。
　　　 水液积于胁下称悬饮，证见心下痞硬满，引胁下痛，常伴头痛、干呕、短气等症。西医称渗出性胸膜炎。我未治过此症，但治过一例胸膜脓肿。1989年，一患者手术排脓后仍缠绵不愈，两次按摩后，觉伤口微红，当夜，已愈合的伤口自动裂开，流出大量脓液而愈。次年，全家人来当面致谢。若按摩得法，治悬饮当有效。按摩治化脓性疾病多奇效，尚少见报道。
　　　 液囊肿：是由各种原因造成腠理间的水液有来路而去路不畅所致。多用按揉法使其消散。若是腱鞘囊肿，可用针刺孔以后再按揉，并教病人接连按揉一周，以免复起。附在脊柱上的囊肿，不可轻刺，恐伤及神经。若是气囊肿则弹性较液囊肿高，按破后有声响。也需与癌肿鉴别，癌肿的形状有时与囊肿相似，也不见得坚硬，附着于筋骨上，但内容物为固体，与气、水的感觉究竟不同，还应结合全身情况及相关检查进行判断。
　　　 3． 气肿诊治：气肿按之无凹陷，如按在打气不太胀的自行车胎上。气肿多兼水肿，气散后即见水肿征。全身性气肿是一个有遗传倾向的病。治疗时以在常规套路中，发现气机痞塞甚重处，重点疏散之为法。可配合服宣肺理气之剂。我常用柴胡疏肝散，随证加麻桂羌防、石膏、黄芩、大腹皮、茯苓之属。此证甚难治，配合按摩则疗效甚捷。
　　　 a. 气滞：是局部胀气，边界不明显，胀的强度不如气肿。因其所在部位不同可导致多种疾病。视其软硬，用揉摩、揉拨、按揉法以散之。有的气滞在筋膜或神经鞘膜中，要经年累月坚持治疗，才能散去。
　　　 b. 气囊肿：此囊肿皮薄者，即谓之气泡。气囊肿也因其部位不同而致病多端。颈部的气泡可按破，其他部位的气囊肿，最好不要按破，以按瘪为优。不得已按破，要告知病人大约会胀痛几天，可配合热敷及搽药酒。对体虚之人尤需注意不按破，其囊肿多薄软易破，但破后不适甚剧，多不能坚持治疗。
　　　 4． 水肿诊治：水肿按之如泥，凹陷不起，是细胞间液水肿的特征。因脊柱功能失调所致者，当调治脊柱，脏腑功能失调者，应调理脏腑。
　　　 又有细胞内液水肿，按之有充盈感，无凹陷，又不同于气肿之胀。要长期临床，细心揣摩，才能辨别。既见于局部，也见于全身。治法也当从调理三焦入手，随证治之。
　　　 5． 痰肿诊治：此肿轻按无凹陷，只觉皮肤厚实，重按久按则凹陷久不起。可感觉皮下有米凉粉样结块，按之可散，形态又还因风寒湿热各有不同，多为脏腑功能失调所致。按摩时除调理相关脏腑功能外，应注意将皮下结块或肿厚之处揉散，坚持治疗数月，疗效尚可。
　　　 6． 分肉粘结诊治：此条关键是要指下能辨出粘结处，即可用揉拨法将指嵌入分肉间，若是分开得急，病人可感觉分肉间撕裂样痛。
　　　 此条应注意与三焦气虚证鉴别。气虚时分肉间空虚无充盈感，皮肤松散无弹性，平塌在分肉之上。治疗时用轻摩拨法将皮肤与分肉之间分开，以候正气来复；配以药物、饮食、情志调养。若误用泻法，则犯虚虚之戒。
　　　 （二）中焦病的诊断治疗
　　　 上焦主气，中焦主血。气能生血、摄血、行血。若能调气，中焦病的治法即在其中。
　　　 触诊时，瘀血证的患者会在皮肤上出现木涩的感觉，老年人可以摸出颈总动脉变粗、变厚、变硬，甚至血管象鸡气管样，出现一圈圈硬环。我还曾摸出一病人的颈总动脉与气管粘连引起头痛，分开粘连后头痛痊愈，其血管上还附一豌豆大肿物也一并揉散。十年后，此病人发生脑溢血。腹部门静脉硬化也可以摸出来。这些病变都可以用缓揉拨法逐渐改善。正常软组织不易与周围组织区分，病变后即可分别。
　　　 大腿部深静脉梗塞会发生单下肢水肿。可在腰腹部找到病理反应点，揉散后即可治愈。可配合服活血利水剂。
　　　 曾治愈一疑似多发性大动脉炎。七十多岁老邻居突发右侧腹股沟部烧灼剧痛，体瘦，触诊查得腹主动脉右侧壁内，有多个围棋子样肿物，附于动脉内壁，硬度如煮得老一点的血旺。一一揉散，痛遂止。隔日再查，平复如故，至今已五、六年，未复发。
　　　 贫血归于血虚证。有的精血耗损者，未必贫血，却可用填精养血法治愈。化源不足者，当调理脾胃；营养不足者，应补充营养；劳累过度者，要注意休息。
　　　 尿毒症患者因肾脏损害不能产生促红细胞生成素所致之贫血，应想法按摩肾脏及肾动静脉，并调理脊柱及颈部迷走神经与植物神经结，消散咽部肿物，配合服四物汤加龟鹿二仙胶，有效。
　　　 （三）下焦病的诊断治疗
　　　 下焦病常见有癃闭、遗尿、肾积水、尿路结石、输尿管粘连等。输尿管结石或粘连，或肾下垂是造成肾积水的原因。
　　　 有尿的癃闭及小儿遗尿，应调治脊柱与耻骨上及附近的压痛点，疏理膀胱经，矫正腰椎错位。无尿的癃闭要治肾。老人前列腺肥大之遗尿，除用上法外，可戴上指套从肛门内按摩前列腺。
　　　 肾结石按摩不好治。若结石下至输尿管中段，即可触诊查出。输尿管上段因积尿而变粗至2―3厘米。将尿液向下挤推，结石即随之下移，一天可挤推两次，多则恐将输尿管按伤。有的结石疏松，在挤推的过程中即散去，小的结石也易排出。曾治一个2乘1厘米圆柱型结石，从输尿管中段渐次推至膀胱口，因输尿管在膀胱口有个拐弯，再推不动，遂用超声波碎石，结石碎而不散，再一按推，下二三十个小石而愈。若在高位碎石，有的小石有棱角，卡在输尿管上更麻烦。治结石引起的绞痛，病理反应点多在腰部，随结石位置不同而异，若能找出，常可马上止痛。
　　　 输尿管粘连，除自身粘连不通外，也常与周围组织粘连，可在腹部胃经线附近深处摸出。用揉拨法可改善。还必须结合调治脊柱。
　　　 肾下垂及胃下垂、疝气、脱肛、子宫下垂，均可通过调治脊柱而愈。
　　　 三焦遍布全身，凡按摩手法都要作用在三焦上，你若摸不出三焦内的病理改变，岂可妄言三焦按摩。今略论三焦生理、病理及治法，书不能尽言，言不能尽意，若真能在手下有所领会，效用曷可胜言。
　　　 十五年前，孙洪师弟即协助搜集资料，今又历时半年，才仓促成文。才疏学浅而议论宏阔，疏漏必多，望同道斧正。
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