來源: 中醫藥報 中藥不良事件與排病反應容易混淆。所謂排病反應是藥物進入體內，推動正氣與病邪鬥爭，欲將病邪排出體外的過程。對於不良反應與排病反應的鑑別方法，尚需進一步研究及探討。
中藥成分複雜，因此絕大多數中藥在『量-效-毒關係』上尚無明確的界點。應加強『量-效-毒關係』研究，尋找『劑量閾』、『治療窗』，以及效-毒的最優劃界點，作為臨床用藥的參考。
通過分析流行病學中隊列研究、病例對照研究等以及運用循證醫學等方法分析藥物劑量與不良事件的關係，對藥物的安全性作出可靠的評價。
近年來，超量（或大劑量）使用中藥收穫良效的驗案屢見報端，且越來越多的專家學者和臨床醫務工作者提出權威規定劑量與臨床有效劑量之間存在較大差距，應該調整。但與此同時，中藥不良事件也不時出現。因此，由超量使用引發的中藥不良事件應成為大家思考的問題。
超量使用原因各異
疑難危重病情所需。『重劑起沉疴』，面對疑難危重證，歷代名家醫案中不乏大膽使用大劑量中藥而獲力挽狂瀾之功的記載。如張錫純一日之內用生石膏6兩治療7歲長子的陽明經大熱之症；吳佩衡用400克附子治療傷寒陰盛格陽重症等。
因人、因時、因地制宜。患者有個體差異，對中藥的敏感性及反應性不同，相同的病證，可能要不同的劑量起效。如麻黃髮汗治療外感，腠理疏鬆、體質虛弱之人用3克足矣，腠理緻密、體質壯實之人需用9克甚至更多始得汗。地理、氣候的影響亦然。
中藥材質量下降。現代野生藥材已非常稀少，市售藥材多為人工培育，而且許多藥材種植時間較短，提前採摘，使臨床療效大打折扣。此外，藥品摻假屢禁不止，使得臨床劑量越來越大。
盲目用藥。部分醫生及患者錯誤地認為中藥沒有副作用，為達到治療目的而盲目地加大藥物的劑量。
文獻報道的不良事件
無毒藥無限度地大量使用。人參，古代及現代本草均認為其無毒。但大劑量人參，常常可導致高血壓、低血鉀、神經過敏、失眠、煩躁、皮疹、瘙癢、兒童性早熟等『人參中毒綜合症』。再如『國老』甘草，性味平和，中藥處方中多用以調和諸藥。但長期服用或短期大量服用甘草可能出現水腫、高血壓、低血鉀、四肢無力、頭暈頭痛等。可見，即便屬於【藥典】界定的非有毒類中藥，若超量或過長時間應用，其中相當一部分也會發生不良事件。藥性平和且無毒的藥物尚有諸多不良事件發生，其他偏性明顯的藥味就更難以避免了。
超量使用有（小）毒藥。細辛有小毒，自古就有『用量不過錢』之說，特別是單用時，不良事件發生率高。有報告說，一患者不慎誤服細辛約6克，後出現頭痛，煩躁不安，面色潮紅，並嘔吐胃內容物。
劇毒藥物超量使用不謹慎。例如含有馬兜鈴酸的關木通、含有烏頭鹼的川草烏、含雷公藤生物鹼的雷公藤等，不良事件屢見不鮮，甚至引起死亡，已引起高度重視。現在關木通、青木香已禁止使用。其他劇毒藥物醫師多在規定劑量內使用。對於某些毒性藥物，臨床用量雖然大大超過了【藥典】的範圍，如川烏等，但多炮製後入藥，採用久煎等方法，其用量與用法緊密結合，以保證用藥安全而有效。
中藥安全性對策
區別中藥排病反應與不良事件
所謂排病反應是藥物進入體內，推動正氣與病邪鬥爭，欲將病邪排出體外的過程。自古即有『若藥弗瞑眩，厥疾不瘳』的說法，如【傷寒論】中的『汗出愈』、『衄乃解』等，就敘述了分別表現為出汗、鼻衄的『排病反應』。有時中藥不良事件與排病反應容易混淆。不良事件過後，身體衰弱，病情加重；排病反應大多為一過性，反應消失之後病情向愈。對於不良反應與排病反應的鑑別方法，尚需進一步研究及探討。
系統開展單藥及複方的劑量安全性研究
單藥不良反應臨床報道散在，亦有藥毒理研究，但尚無系統整理分析總結，加之中藥成分複雜，因此絕大多數中藥在『量-效-毒關係』上尚無明確的界點。應加強『量-效-毒關係』研究，尋找『劑量閾』、『治療窗』，以及效-毒的最優劃界點，作為臨床用藥的參考。
現階段對單藥研究多，對複方研究少。而方與藥的不良事件並不遵循簡單的加和法則。若單藥會引發不良事件，含之的複方也可能引起相同的不良事件，但所謂『方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性』，複方的毒性亦可增強或消失。反之，無毒的藥味若經不合理配伍，也可能使複方出現毒副作用。從現代藥理看，中藥複方與成分單一的化學藥相比，不僅成分複雜，而且在煎煮炮製過程中還可能產生新成分。這即是古今超量用藥不乏其人、在臨床上獲得良好療效和安全性的原因之一。
建立系統的劑量安全性評價體系
大多數情況下，方藥的安全性基於經驗。動物實驗是十分必要的手段，儘管其設計嚴格、結果精確，但如同健康人群和患者對藥物的反應性及耐受性必然不盡相同一樣，由於毒理學實驗動物均為正常動物，所以用正常動物研究安全性可能與臨床實際還有一定差距。且實驗中藥物劑量為人常用劑量的幾十幾百倍，甚至上千倍。
文獻挖掘的方法也有所不足，不良事件的報道率與實際發生率相比較少。尤其是中醫藥，一方面由於中藥複方的複雜性以及研究文獻的欠缺，臨床醫師難以明確導致不良事件的是單藥還是複方；另一方面由於人群普遍認為中藥相對於西藥毒副作用小，很少有不良事件發生，所以不良事件易被忽略，導致上報率低下。
此外，目前國際上通用的藥物流行病學方法在我國起步較晚，雖已引起藥物學家及藥品主管部門的重視，但尚未見應用於中藥不良反應尤其是複方中藥的研究當中。
建立有中醫特色的方藥劑量安全性監測平台
雖然國家已於2004年頒佈【藥品不良反應報告和監測管理辦法】，但國家統一的藥品不良反應（事件）報告表為中西醫通用；缺乏四診原始資料、病名證候診斷等中醫特色數據，給日後從中醫角度分析不良事件相關性及方藥合理性形成較大障礙。
在總結研究現狀和參考現代流行病學研究方法的基礎上，筆者提出在中醫藥理論的指導下加強方藥劑量相關的安全性研究，建立具有中醫特色的方藥安全性監測平台。包括以下幾個部分：
（1）研製基於患者報告的方藥不良反應（事件）監測量表。量表以國家頒佈的藥品不良反應（事件）報告表為基礎，突出中醫藥特色，強調由患者報告的不良事件。
（2）選取2～3味代表性中藥進行方藥劑量相關的前瞻性臨床安全評價，為單味藥物臨床安全評價提供示範。
（3）收集發表的不良反應（事件）文獻及報告，構建並不斷充實方藥劑量相關的安全性數據庫。
（4）在醫院門診系統添加方藥劑量相關的安全性監測模塊，模塊具有超藥典劑量中藥提示功能，複診時超量中藥不良反應提示等功能。
（5）在以上工作的基礎上形成方藥劑量相關的安全性網絡，實現數據庫的隨時更新和補充，並充分利用數據庫，通過分析流行病學中隊列研究、病例對照研究等以及運用循證醫學等方法分析藥物劑量與不良事件的關係，對藥物的安全性作出可靠的評價。最終，建立有監測、歸納、分析、整理、提示功能的安全性平台。
安全性是臨床用藥的第一原則，充分認識並強調超劑量用藥導致的不良事件，可使廣大醫務工作者和患者有意識地減少和避免不良事件，做到規避風險追求最大療效。應認識到超量用藥要建立在準確識證、隨證施量的原則上，還需醫生經驗豐富、熟諳藥性、膽大心細。而對安全性的研究，必須在中醫藥理論的指導下，文獻挖掘以及臨床觀察與試驗相結合，使用藥物流行病學方法，參考毒理學動物實驗，考慮臨床病證的複雜性與患者體質的特異性，並將在臨床上用之有效、行之安全作為最終目的。 |
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