馬堃中醫藥治療卵巢妊娠案

  來源: 中醫藥報

　　異位妊娠是婦科常見的急腹症之一，近年來發病率呈上升趨勢。有少部分患者由於症狀、體徵不典型，可能被誤診或延遲診斷，嚴重者可致休克，甚至死亡。而卵巢妊娠是異位妊娠的少見形式（占異位妊娠的3.2%），是指受精卵在卵巢內著床和發育；因卵巢血供豐富，早期容易發生破裂引起腹腔內大出血，且術前診斷率低，故應引起臨床醫生的高度重視。中國中醫科學院西苑醫院婦科主任醫師馬堃擅長應用中醫藥治療此病，現結合病案，簡介如下。
　　病機認識
　　古代文獻中未見有卵巢妊娠的病名記載，但在『妊娠腹痛』、『經漏』、『症瘕』等病證中有類似症狀的描述。中醫認爲其發病機理與少腹宿有瘀滯，沖任、胞脈、胞絡不暢，或先天腎氣不足，後天脾氣受損有關。
　　馬堃認爲該病病機：一是氣虛血瘀、先天腎氣不足，或多次人流墮胎，損傷腎氣；或素體虛弱，勞倦傷脾，中氣不足。氣虛無力，血行瘀滯，以致受精卵不能運達子宮，而成異位妊娠。二是氣滯血瘀、素性抑鬱，或感染邪毒，以致血瘀氣滯，胞脈不暢，受精卵不能運達子宮，而成異位妊娠。若不能及時發現，最終孕卵脹破脈絡，血溢於少腹，迅速見陰血暴亡、氣隨血脫的厥證。
　　典型病例
　　巫某某，女，40歲。2013年4月18日初診。主訴：陰道淋漓出血一月余；3月26日診刮術後仍然陰道淋漓出血不止。患者15歲初潮，周期5天/30天，痛經（-），孕2產1。2009年人流1次。2005年曾行右側卵巢囊腫剝除術。末次月經在3月13日，陰道淋漓出血至今。刻下症見腰酸，納可，眠佳，二便調。舌淡紅、苔薄白、脈沉細。
　　理化檢查：曾查HCG：159.85mIU/ml。診刮前B超：子宮6.1cm×4.6cm×4.2cm，內膜0.5cm，雙附件未見異常。診刮組織病理報告：（宮頸）粘液中見破碎的宮頸內膜組織顯慢性炎；（宮腔）分泌期子宮內膜。2013年4月18日複查HCG爲185.11mIU/ml。B超：子宮前位，5.4cm×4.6cm×4.5cm，內膜0.5cm。宮頸探及數個無回聲區，最大0.9cm×0.6cm。右卵巢2.3cm×1.4cm，左卵巢2.4cm×1.4cm，左附件探及低回聲，大小4.1cm×1.8cm，內回聲明顯不均。腫瘤指標檢查：CA125、CA199、CEA、AFP、CA242、CA153均正常。
　　處方：女貞子10克，旱蓮草15克，夏枯草15克，赤芍15克，川牛膝15克，丹參15克，丹皮10克，白花蛇舌草15克，三棱10克，莪朮10克，水蛭10克，炒蒲黃10克，馬齒莧30克，益母草15克，馬鞭草15克，三七粉6克(沖服)。7付水煎服，日一劑，分兩服。
　　按：本患者以陰道淋漓出血一月余爲主訴就診，曾查HCG159.85mIU/ml，同時給予診斷性刮宮，病理報告提示子宮內膜呈分泌期，當時醫生未給予明確診斷。再次就診時HCG值上升，且左附件區探及異常回聲，內回聲明顯不均。因爲該患者臨床表現並不明顯，基本除外卵巢惡性腫瘤，結合血HCG檢查和B超結果，中醫診斷爲症瘕，治以夏枯草、赤芍、川牛膝、丹參、丹皮、白花蛇舌草、三棱、莪朮、水蛭、炒蒲黃、益母草行氣活血，化瘀消症爲主，佐以女貞子、旱蓮草、馬齒莧、馬鞭草、三七粉補陰清熱止血爲輔。並囑咐患者檢測腫瘤指標及HCG的變化，繼續隨診，以免貽誤病情。
　　2013年4月25日複診：服上方第5天，陰道出血量多，伴左下腹痛。面、身上有痤瘡，曾有濕疹。二便調。舌淡紅、苔薄白、脈沉細。腫瘤指標均正常。複查HCG21.25mIU/ml。B超：子宮前位，5.1cm×5.1cm×4.0cm，內膜0.2cm。宮頸探及數個無回聲區，最大0.8cm×0.6cm。右卵巢2.0cm×1.6cm，左卵巢3.0cm×1.9cm，左附件探及低回聲區，大小3.1cm×1.3cm，內回聲明顯不均。
　　處方：連翹15克，升麻10克，生黃芪30克，炒白朮10克，黨參15克，北沙參30克，柴胡10克，陳皮10克，炙甘草15克，女貞子10克，旱蓮草15克，海螵蛸15克，側柏葉15克，炒蒲黃10克，馬齒莧30克，三七粉3克(沖服)，夏枯草15克。14劑，水煎服，日一劑，分兩服。
　　按：患者腫瘤指標均正常，複查HCG值下降，B超顯示附件探及低回聲範圍亦減小。腫瘤指標均正常，可以排除卵巢癌，診斷爲卵巢妊娠。因其出血量多，故此次處方不予以攻下藥，恐其傷正，中病即止。治以生黃芪、炒白朮、黨參、北沙參益氣養陰，扶正爲主，佐以化瘀止血藥。
　　2013年5月9日複診：肩背部皮膚疼，納可，眠佳。5月4日陰道出血止。大便不成形，舌淡紅、苔薄黃、脈弦滑。複查HCG16.08mIU/ml。B超：子宮前位，5.2cm×4.6cm×4.0cm，內膜0.8cm。宮頸探及數個無回聲區，最大0.8cm×0.7cm。右卵巢2.90cm×2.2cm，左卵巢2.8cm×1.7cm，右卵巢探及無回聲區1.4cm×1.4cm，左附件探及低回聲區，大小2.1cm×1.0cm，內回聲明顯不均。
　　處方：夏枯草15克，旱蓮草15克，赤芍15克，丹參15克，川牛膝15克，補骨脂15克，防風10克，炒白朮12克，生黃芪30克，白花蛇舌草15克，重樓15克，蟬蛻6克，地龍10克，僵蠶10克，水蛭10克，黨參20克，三七粉3克(沖服)。上藥水煎服，日一劑，分兩服。
　　按：患者經治療情況逐漸轉佳，故守上方繼續治療一周。於2013年5月30日複診，複查HCG0.00mIU/ml。B超：子宮前位，4.9cm×4.4cm×3.7cm，內膜0.7cm。宮頸探及數個無回聲區，最大0.7cm×0.6cm。右卵巢2.1cm×1.6cm，左卵巢2.7cm×1.6cm，右卵巢探及無回聲區1.1cm×1.1cm，左附件探及稍低回聲，大小0.5cm×0.4cm，內回聲明顯尚均。患者大喜，免除了西醫手術的痛苦。
　　中醫古籍並無卵巢妊娠的記載，對其辨證治療處於探索階段。但近幾十年來，在中西醫結合治療異位妊娠方面已取得一些進展，我們應該繼承中醫的優勢，汲取西醫的長處，努力探尋，豐富中醫的內容。