再議四物湯的『核心功效』

  來源: 中醫藥報

　　2013年5月30日【中國中醫藥報】刊登戴美友先生【四物湯核心功效是活血還是補血】一文，文中戴先生列出了諸多論據，最後得出結論『四物湯為補血劑』。但筆者對戴先生的結論存疑，理由如下。
　　談功效要關注劑量的變化
　　四物湯最早的出處【仙授理傷續斷秘方】一書中所記載的藥物劑量為四藥等分，而【局方】並未在劑量比上有改動，卻將其功效由『活血』變成了『補血』，此舉令人費解。在筆者接觸的教材【方劑學】中，四物湯被歸為『補血劑』，但是編者將其劑量定為：熟地12克，當歸9克，白芍9克，川芎6克，與前兩書中『各藥等分』不一樣。
　　現代中醫在臨床上運用四物湯時，很少有人遵循『四藥等分』之原則。自古有『中醫不傳之秘在於劑量』之說法，戴先生在其【從仲景處方看藥物用量】（【中國中醫藥報】2013年4月11日）一文中曾有如下論述：
　　『桂枝加桂湯與桂枝湯其組成完全相同，只是前方桂枝增加二兩，主治奔豚氣；後方則主治太陽中風證。桂枝加芍藥湯與桂枝湯組成也相同，但倍用芍藥，則主治少陰腹滿時痛證。半夏瀉心湯與甘草瀉心湯，二方只是甘草量異，前方主治濁涎阻中而嘔逆者；後方主治因誤下、胃氣虛而痞硬證。另有四逆湯與通脈四逆湯、桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯、抵當丸與抵當湯、桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯等方，均因其中藥量改變而方名主治變異。』可見，戴先生也是重視方藥劑量差異的。
　　但現代中醫臨床運用四物湯時，在主治上多取【局方】補血之名，而在劑量上則『順從』其主治而將熟地、白芍劑量加大，當歸、川芎劑量減小，從而改變了方藥比，也改變了四物湯原有的味道。不可不察。
　　談功效須探究核心功效
　　筆者認為方劑的『核心功效』有其特殊意義。山西名中醫王世民老先生對中藥頗有研究，曾撰文【試論中藥的固有作用、次生作用和配伍作用】，文章大抵將中藥按照其基本物質基礎所決定的『固有作用』、發揮固有作用時客觀延展出的『次生作用』以及藥物之間相互配伍產生的『配伍作用』這三個層次將中藥的功效加以梳理，以避免眾多中藥專著中『層巒疊嶂』的描述令後世學習中藥者難得其要。同理，筆者所說的『核心功效』大致等同於上述三種作用中的『固有作用』。
　　還拿中藥為例，當歸一味藥，其『補血活血』之功效是毋庸置疑的，但在【神農本草經】中則有其『主咳逆上氣』的記載。這怎麼解釋呢？
　　【本草匯編】一書中談到了這個問題：『當歸血藥，如何治胸中咳逆上氣，按當歸其味辛散，乃血中氣藥也，況咳逆上氣，有陰虛陽無所附者，故用血藥補陰，則血和而氣降矣。』除此之外，筆者還可以舉其特定情況來加以解釋。比如：當患者同時具備咳逆上氣和陰血虧虛所致的便秘時，用當歸可以起到滋陰養血、潤腸通便的作用，大便一通，因肺與大腸相表裏，則肺氣亦通而咳逆上氣自消。
　　但這並不是當歸的『固有作用』，而是在固有作用發揮的基礎上產生的『次生作用』。如此解釋，則對當歸的認識可達到較為清晰的程度。
　　同理，筆者認為四物湯是『以通為補』的方子，『通』是四物湯的固有作用；而『補』則是在『通』的作用發揮時所衍生出來的作用，是次生作用。
　　功效推導需合邏輯
　　就『一味丹參散，功同四物湯』這句話的理解，戴先生的邏輯大前提是『四物湯是補血劑』，小前提是『一味丹參功同四物』，結論則是『丹參為補血藥』。而實際上丹參的活血作用是毫無疑問的，活血是丹參的固有作用，而補血則同樣是在活血的基礎上衍生出來的作用。
　　所以正確的邏輯應該是——大前提：丹參為活血藥；小前提：一味丹參功同四物，結論：四物湯為活血劑。這裏的結論，依然是指四物湯的核心功效而不是衍生出來的作用。
　　以上認識難免有不妥之處，望各位同道不吝賜教。