徐经世：“从中调治”学术思想内涵

    •“从中调治”是国医大师徐经世治疗内科杂症的主要学术思想，是其独特中州学术理论体系在临床实践中的集中体现。先生提出“杂病论治，重在中州”“从脾论治，调肝为主”。

    •“中州”即肝、胆、脾、胃，四者同居中焦，治疗杂病强调“中气”，昔人有云“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”，中气者乃脾胃二经中间之气也，人身之十二经气升降变化皆以中气为核心，然脾胃之升降又赖于肝之升发，胆之顺降，方可运化为常，保持常态。

    •在当今社会生活节奏加快，人们工作压力增加，内伤杂病多由郁而致，临证辨治杂病重在图治中气，条达木郁，使肝疏脾运，气机升降正常，阴阳平衡，则病可获愈。

    国医大师徐经世出身中医世家，自幼学医，熟读经典，尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想，反复研读专著，用心领悟，体会尤深，先生在长期的临床实践中，逐渐形成了自己独特的学术思想体系，内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。笔者有幸跟随先生学习，耳濡目染，略有所悟，现就先生“从中调治”学术思想内涵作初步阐释。

《“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑》

    徐经世先生提出的“中”内涵丰富，从部位上讲是指“中州”，此有别于一般中焦脾胃的概念，而是指位居中焦的肝胆脾胃四个脏腑。脾胃同处中焦，为“后天之本”“气血生化之源”，两者以膜相连，经络互相联络，脏腑表里配合。脾胃两者纳运相得、升降相因、燥湿相济，胃主受纳水谷，是津液、宗气、糟粕所出之处，其精微之气全靠脾的运化，两者密切合作，才能完成消化饮食、输布精微，发挥供养全身之用。“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》）。故脾胃健旺，升降相因，才能维持胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。故曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”（《临证指南医案》）。燥湿相济，脾胃功能正常，饮食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受纳腐熟水谷，为脾之运化吸收水谷精微提供条件。胃润与脾燥的特性相互为用，相互协调。

    脾胃属于中焦早已是学界共识，毋庸多言，然肝胆属于中焦还是下焦历来有所争议，“肝属下焦”之说自明清温病学说兴起，三焦辨证理论体系创立以来逐渐盛行，其本义是指肝的病变在外感热病发展过程中，常与肾的病变出现于热病的晚期，是三焦辨证理论体系的一部分，并不指肝的解剖部位在下焦。

    徐经世先生认为，临床中不管是从解剖部位、临床诊断，还是从生理功能、病理变化上讲，肝胆都当属中焦。原因如下：

    从解剖部位看：《内经》《难经》中对三焦的位置早有描述，如《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后” “下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。《难经·三十一难》说 ：“中焦者，在胃中脘，不上不下。”根据描述可知中焦当是指膈以下、脐以上的上腹部，应当包括脾胃和肝胆等脏腑。《素问·金匮真言论》亦云:“腹为阴，阴中之阳，肝也。”王冰注:“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也。”肝胆位居右胁里，隔膜下与脾胃相邻，当属中焦。

    从临床诊断看：中医舌诊、脉诊也将肝胆归入中焦。如舌诊分部，以脏腑分，舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆，如《笔花医镜》所说：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”；以三焦分，则舌尖部属上焦，舌中部属中焦，舌根部属下焦。脉诊上，《素问·脉要精微论》中的尺部诊法，将尺部分为尺、中、上三部，分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变，并指出“中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾”；王叔和在《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中说：“关主射中焦”“肝部在左手关上是也”；《医宗金鉴·四诊心法要诀》中亦云：“左关候肝、胆、膈；右关候脾胃”，皆指明肝属中焦。

    从生理功能看：中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生气血的功能，如《灵枢·营卫生会》所云“中焦如沤”。所谓“如沤”，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。然而中焦的生理功能是肝胆与脾胃的协同作用，只重视脾胃，而忽视肝胆在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化，肝胆与脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制约，共同完成“中焦如沤”的生理功能。

    从病理变化看：肝、胆、脾、胃四者关系密切，《难经》及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中均有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言，肝脏病变多与脾胃有关，且多反映于中焦部位。肝失疏泄，不仅导致局部气滞不畅，而且会影响中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出现“浊气在上，则生月真 胀；清气在下，则生飧泄”等肝气乘脾或肝气横逆犯胃之证。反之，脾胃有病，亦常常累及肝胆。如脾胃湿热，蕴蒸肝胆，则见胁胀口苦，或目睛黄染。另外，肝藏血功能失常，亦会影响脾主统血功能，而导致月经过多，甚或崩漏等症。因此肝脏病变，常常累及脾胃，导致气机失常，影响饮食物的消化吸收，或血液运行，出现中焦功能失常之症。

《“中”从功能上讲是指“中枢”即人体气机升降的枢纽》

    肝、胆、脾、胃同居中州，是人体气机升降之枢纽，肝疏脾运是中焦完成各项生理功能的基础，因脾胃之气的运动，全赖肝胆之气的疏泄，肝胆对于人体气机上下升降、内外出入都起着重要的调节作用，正如周学海《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。是以肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化，无不赖肝气之枢转，气机之通畅。”

    脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃的纳运功能有赖于肝气疏泄作用的协调，如唐容川云：“木之性主于疏泄，食气入于胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行。”另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和”的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。

    胃为水谷之海，容纳、腐熟、消磨水谷，与脾共同起消化饮食、摄取水谷精微以营养全身的重要作用。胆主贮藏和排泄胆汁，以助胃腑腐熟水谷，胆与胃均宜和降，共涤腑中浊逆。若遇胆腑疏泄失利或胆汁排泄受阻等原因，均可致胆疾。过量胆汁反流入胃，侵罹日久还可导致胃病产生或使原有胃病加重，故临证常见胆病兼有胃疾之症。胆腑藏泄胆汁的功能与脾胃升降关系密切，胆气的升发疏泄，有利于脾胃升清降浊，而脾胃升降纳运有常，胆气才能升清，胆腑才能藏泄有度，排泄胆汁，所谓：“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”若胆胃升降失于协调，则可出现胆胃同病的病理变化。

《五脏疾病皆可“从中调治”》

    徐经世先生认为，中州气机失调则杂病丛生，临证时应着眼于肝、胆、脾、胃，调气机，行气血，和阴阳，使中州气机升降平衡，使人体在新的基础上达到肝疏脾运的平衡状态。

    五脏疾病皆可“从中调治”。脾胃处中焦，主运化水谷精微，必籍肝气的疏泄。只有肝气条达，脾胃升降适度，方得调和不病，共成“中焦如沤”之功。若肝气不和，气机失常，则可直接影响脾胃之运化。正如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”脾胃与肝的关系早在《金匮要略》中就奠定了基调：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病在病理上容易传脾，故治脾可防肝传，另肝主疏泄，脾胃升降，两者在气机上相互影响，正常时疏发与升降相因，异常时肝木太过易横逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁，故临床上针对肝胆脾胃同治的法则多为：和胃疏肝、和胃利胆、养胃疏肝、健脾平肝等法，代表方剂有逍遥丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方等。

    肺居上焦而主气，而气血皆源于脾胃，故前人有“脾为生气之源”，“肺为主气之枢”之论。津液生于脾胃水谷之精微，水液亦必由脾输运上行于肺，肺主通调三焦水道，宣肃输布水液，两者共同完成津液代谢。脾胃与肺的关系，生理上体现为气的生成和水液代谢的关系，病理上除气的生成和水液代谢异常外，还有病理产物痰饮的互相影响。而肺所主之气必籍肝之枢调而得以正常宣降，若肝气郁滞，气枢不和，则肺气不利，而见咳嗽、喘息、胸闷等症。如《医学入门》所云：“惊忧气郁、惕惕闷闷。引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即是。《素问·经脉别论》曰：“有所坠恐，喘出于肝。”《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳而胸胁下痛”等，均揭示了肝之气枢不和，犯肺而致咳喘之机制。

    心位上焦，主血而藏神。脾胃为气血生化之源且脾统血，与心同为气血生化的重要脏器，心藏神，心神赖阴血以滋养，故心脾的关系主要体现为气血的生成运行和心神有关，《血证论·脏腑病机论》云：“血之运行上下，全赖乎脾”。病理上如素有心系疾患，加之脾胃受损，运化失健，从而产生水湿、痰浊、血瘀等病理产物，使血运失畅，心脉痹阻，胸阳不展，可出现各种心脏功能失常的病理表现，如胸闷、胸痛、心悸气急、口唇青紫等症。然血的正常运行有赖于气的推动，气的正常宣达有赖于气机的调畅。若肝气郁滞，气机失和，则宗气不畅，心血瘀滞，常致胸痹、心痛等；如暴怒伤肝，气机悖逆，上乘于心，则见惊悸、怔忡，甚至厥逆等证。

    肾为先天之本，阴阳水火之宅，脾胃为后天之本，两天相互资生，后天以先天为主宰，先天赖后天以滋养，在病理上互为因果，肾病治脾，常用培土制水、健脾温肾等法。水虽赖于肾阳的蒸化，但与肝气之疏达亦不无关系。若肝气不畅，气机失调，势必影响肾与膀胱的气化，致水液停蓄而为癃、为闭，或为水液泛滥之病等。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”《素问·大奇论》曰：“肝壅……不得小便。”《难经·十六难》曰:“假令得肝脉……闭淋,溲便难。”均为肝失疏泄致肾与膀胱气化失常之证机。

    其他如情志之病也可“从中调治”。情志活动与脾之运化、肝之疏泄密切相关，情志以血（精）为本（物质基础），以气为用（功能基础），情志活动均借气的推动。情志异常对机体的影响，也主要表现干扰正常的气血运行。脾为后天之本，饮食物经脾运化而生成气血精微对它脏有支持和营养作用，是人体情志活动的物质基础。肝喜条达而主疏泄，肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，长期情志不遂，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，思则气结，即可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。

    “从中调治”学术思想为解决中医诸多疑难杂病提出新的思路，这不仅丰富了中医学理论，而且对于指导中医临床实践，提高中医临床疗效，具有重要的实际意义。