中西相參 解讀中醫瘍科三原則

    『去腐生肌』與『提膿去腐』、『偎膿長肉』體現了在潰瘍發展的不同階段，外治原則也隨之變化的中醫外科辨證論治理論。三者之間關係密切，『去腐』是『提膿』的目的，『生肌』、『長肉』是『偎膿』的目的，『腐去肌生』為創面癒合提供了先決條件。

    『提膿』是加速『去腐』的手段，『偎膿』是促進『生肌』、『長肉』的手段，『提膿去腐』是『偎膿長肉』的前提條件，只有腐肉脫盡後採用『偎膿』，才能起到促進創面癒合的作用。而且，膿液分『有利』與『不利』兩種，在換藥過程中，對於『不利』之膿應及時清除，對『有利』之膿不應拭乾，還應防止向不利的方面轉化。

    李競，男，漢族，生於1925年，河北省豐潤縣人。天津市中醫藥研究院瘡瘍研究所所長、主任醫師。著名中西醫結合專家，中西醫結合瘍科的奠基人。他在幾十年的醫學生涯中，專於瘡瘍科，尤擅瘡瘍的中西醫結合外治法。總結出的『洞式排膿法治療急、慢性膿腫』、『去腐生肌法治療竇道、瘺管』等成果為業內稱道。李競在臨床中結合中西醫理論提出了對『腐去肌生』、『提膿去腐』、『偎膿長肉』等原則的獨到認識。筆者在此簡要介紹一二。

【腐去肌生】

    【薛己醫案】云：『大凡癰疽潰後，腐肉凝滯必取之，乃推陳致新之意。』至清朝【醫宗金鑒】更確切地指出：『腐者，壞肉也。諸書云：腐不去則新肉不生……蓋去腐之藥，乃瘍科之要藥也。』

    李競從中醫學論述中受到啟迪，結合臨床經驗提出『腐去肌生』是皮膚潰瘍癒合的客觀規律之一。所謂『腐去肌生』即：腐為壞死及失活組織；肌是肉芽組織。皮膚潰瘍在壞死組織未脫落以前不會有可見的肉芽組織，一旦壞死組織脫落，肉芽組織會很快從創面上長出來並逐漸填滿缺損。

    西醫在處理傷口時，也強調壞死組織應儘早切除，如不徹底清除，可產生更多無活力的組織和降低組織對感染的局部抵抗力，並認為上皮細胞不會在含有死亡的物質或負擔過量細菌的創面上擴展，等待上皮形成的肉芽傷口必須保持沒有壞死物質。由此可見中醫學治療皮膚潰瘍的經驗與現代醫學創傷癒合的理論基本相符。

    李競認為對『腐去肌生』要辯證理解，它是一個從量變到質變的動態過程。如從光鏡和電鏡下觀察，可見到潰瘍表面有壞死組織存在，創面上雖無肉眼可見的肉芽組織，但在其下方新生的毛細血管(肉芽)已經開始生長。 所以，『腐盡肌生』是『腐去肌生』或『肌生腐去』的辯證過程，它符合辯證唯物主義『整個事物在發生根本性質的變革之前，處在總的量變過程中，但在總的量變過程中含有許多部分的質變』這一觀點。

    臨床經驗表明，每個皮膚潰瘍的病情是有差異的，病期有長短，腐肉有多少，腐脫有難易，肉芽組織的生長也有易有難，因此必須根據創面的具體情況，相應採取『去腐』或『生肌』的治法，即在臨床上辨清潰瘍中壞死組織之多少，腐脫之難易，肉芽組織之有無及虛實，分別使用去腐力強弱不同的去腐生肌類藥物，以加速潰瘍的癒合。

    據此，他在實踐中摸索出一組系列處方『去腐生肌散1～5號』，在臨床上取得了滿意的療效。在這組方劑中，以具有去腐作用的紅升丹為主藥，其中去腐生肌散1號中紅升丹的含量占70%；2號中含50%；3號中含30%；4號中含10%。號序越小其去腐力量越強。

    當潰瘍中膿腐多而不易脫時，用小號去腐生肌散。隨着壞死組織的減少，逐步改用較大號的去腐生肌散，當膿腐已盡時，使用去腐生肌散5號。以『腐去肌生』為理，以『去腐生肌』為法，辨證使用『去腐藥』和『生肌藥』。

【提膿去腐、偎膿長肉】

    『提膿去腐』、『偎膿長肉』同為體表潰瘍外治法中的重要指導原則。『提膿去腐』是用具有提膿去腐作用的方藥，使瘡瘍內蓄之膿毒早日排出，腐肉迅速脫落，凡潰瘍初期，膿栓未溶，腐肉未脫，或膿水不淨，新肉未生的階段，均宜使用。『提膿去腐』是處理潰瘍早期的一種基本方法。

    『偎膿長肉』是指在腐去肌生過程中，創面膿瀉腐去後，運用生肌類方藥，經皮膚和創面吸收藥物，促進局部的氣血運行，增強其防禦能力，使創口膿液滲出增多，滲出的膿液有助於創面肉芽和上皮的生長，從而達到促進創口癒合的目的。正如明代申斗垣【外科啟玄•明瘡瘍宜貼膏藥論】所云：『肌肉未生……將膏藥貼之則偎膿長肉，風邪不能侵內。』

    李競認為『去腐生肌』與『提膿去腐』、『偎膿長肉』體現了在潰瘍發展的不同階段外治原則也隨之變化的中醫外科辨證論治理論。三者之間關係密切，『去腐』是『提膿』的目的，『生肌』、『長肉』是『偎膿』 的目的，『腐去肌生』為創面的癒合提供先決條件。『提膿』是加速『去腐』的手段，『偎膿』是促進『生肌』、『長肉』的手段，『提膿去腐』是『偎膿長肉』的前提條件，只有腐肉脫盡後採用『偎膿』，才能起到促進創面癒合的作用。

    現代醫學認為，膿液是化膿性炎症灶中的壞死組織被中性粒細胞和壞死組織產生的蛋白酶液化過程中所形成的液體，內含大量變性壞死的中性粒細胞、壞死組織、活的與死的細菌和漿液。臨床常根據創面膿液的特點判斷化膿性致病菌的種類。一般認為創面有膿為感染加重，但同時也認識到創傷內有無有害的感染，主要由臨床判斷，而不在於細菌學的證據。因而現代醫學也有『健全膿』、『無毒膿』之稱。

    中醫學尤為重視『辨膿』之法。不僅僅是辨膿的有無，而且通過觀察膿的『形、色、質、氣味』，以此作為判斷預後及制定治療措施的依據。李競通過長期的臨床觀察與實驗研究，發現不同的疾病、潰瘍的不同階段，膿液的成分、性質會有所變化。

    【靈樞•癰疽】篇『大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿』的觀點與現代醫學認為膿液是細菌感染產物的認識相類似。此階段的膿液或為黃稠污濁或為稀薄臭穢，多為壞死組織液化所產生，膿液中含有較多的炎症細胞及大量的壞死組織，膿液培養可有致病菌生長，此時應使用『提膿去腐』法，不僅可以起到解毒、消腫的作用，而且可以使創面壞死組織溶解，利於引流，防止炎症的進一步發展。

    中醫學還把膿液看作氣血化生的產物，【外科全生集】指出：『毒之化必由膿，膿之來必由氣血。』壞死組織脫盡後，使用『偎膿長肉』法，膿水轉為微黃明徹類似血漿的滋水，此時的膿液（滲出物）與現代醫學『健全膿』、『無毒膿』的認識相類似，是創面代謝的產物，含有創面癒合所不可缺少的白細胞、蛋白質、氨基酸及多種生長因子等，為創面的癒合提供了良好的環境。

    由此可見，『提膿』與『偎膿』雖然同樣具有『膿』的內涵，然而『膿液』的性質有着極大的差別。根據潰瘍的不同階段，膿液的不同性質，其換藥方法也應有所不同，李競認為在去腐階段『提』出的『膿』應儘量拭淨，到生肌階段『偎』出的『膿』則不宜擦拭，更不宜拭淨，換藥間隔也要適當延長，2~3日一次或更長，這樣會有利於潰瘍的癒合。

    在他指導下，研究人員對腐去肌生期創面膿液的成分及其去腐生肌中藥作用機理進行了一系列實驗研究。發現外敷生肌玉紅膏的創面，一度膿液增多，李競認為這是在藥物作用下，局部組織代謝旺盛的表現，是『腐去』、『肌生』過程所必需的，並非創面感染惡化的結果。

    並根據外敷生肌玉紅膏創面膿液的特點和成分，認為壞死組織液化階段（換藥後第2～6天），創面的灰白微濁之膿是『去腐』之膿，相當於中醫學之『膿腐』。壞死組織基本脫落及肉芽組織生長階段(換藥後第8～14天)，創面的乳白清亮及脂水樣膿是『生肌』（肉芽組織生長）之膿，相當於現代醫學之『創液』，即中醫學辨膿法中『色白質稠，清華朗潤，正氣之充』的膿，故可促進『生肌』、『長肉』。

    李競還從臨床和實驗中觀察到，分泌物稠厚的創口較分泌物稀薄的創口癒合得快，然而是否稠厚分泌物積聚得愈多，對創面癒合愈有利呢？

    現代醫學認為創口內液體積聚，可起到物理屏障作用，阻礙正常成纖維細胞侵入。中醫學也認識到膿必須得排，否則會腐蝕其他組織，【靈樞•癰疽】篇明確指出：『膿不除則爛筋，筋爛則傷骨。』去腐生肌散體外抑菌實驗表明，在培養基中同時存在大量膿液（4%、6%、8%），能降低去腐生肌散1～5號的抑菌力。此外，『膿腐』積聚還有可能造成毒素吸收的中毒反應。

    據此，李競提出膿液有『有利』與『不利』兩個方面，在換藥過程中，對於『不利』之膿應及時清除，對『有利』之膿也應防止向不利的方面轉化。