【臨證指南醫案】：濕熱治肺葉案解讀（二）

    【葉案】：

    王二十 酒肉之濕助熱，內蒸釀痰，阻塞氣分。不飢不食，便溺不爽，亦三焦病。先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也。

    杏仁 栝蔞皮 白蔻仁 飛滑石 半夏 厚朴

    解讀：

    過食酒肉，痰濁濕熱內生內阻自也必然。中焦為一身氣機升降之樞紐，痰濁濕熱內阻中焦，三焦氣機不暢，升降窒塞，則不飢不食、便溺不爽也是必然。治療當清化痰濁濕熱，升脾降胃，恢復三焦氣機升降。為什麼案中『先論上焦』，而不是『先論中焦』？

    酒肉之傷人，當是日積月累之功。酒肉之濕助熱，內蒸釀痰，阻塞氣機，當有一個時間積累因素，當有一個有隱到顯、由輕到重過程，應該是逐步形成一個痰濁濕熱體質。在此基礎上，因不飢不食、便溺不爽就診。而誘發或加重不飢不食、便溺不爽促使其就診者，不應該僅僅是痰濁濕熱中阻，應該有其他因素，較多見者是『外感』。

    也就是說，本案極可能是在內傷基礎上的外感病。只是在內傷基礎上外感徵象不顯。於是，開手之方先治肺。治肺的優點在於：一是不易留邪或引邪滌入；二是有助於三焦氣機的暢行，至少可以先使小便暢行。

    本案的高明之處在於『先論上焦』。

    當然，治肺只可暫用，無論取效多少，下一步治療重心必然是中焦。

    用藥上，仍以杏仁宣降肺氣為主，合用白蔻仁、半夏、厚朴化濕利氣，栝蔞皮寬胸利氣化痰，滑石利濕清熱。

    值得注意的是，方中半夏導胃氣下行，厚朴導大腸之氣下行，與杏仁相合，可導三焦氣機下行。

    還有一點需要注意，案中大便不爽，而方中並沒有使用全瓜蔞或瓜蔞仁伍厚朴通達腑氣，而是選用瓜蔞皮。可見，用方者着眼點仍在於肺氣上。

    『肺主一身之氣』，【臨證指南醫案】中反覆提及。但後世對這句話的重視程度遠遠不夠。

    或問：本案直治中焦，兼顧上下焦是否可行？

    答：臨床上，類似本案者很多時候都是從治療中焦入手的，也可以見效，也可以收功。但是，中醫臨證有高下之分。治中焦前先治上焦，分步走而先後有序，遠期療效會更好。