青海 分级诊疗为“看病难”破冰

编者按：2015年，国家卫生计生委启动江苏、福建、安徽、青海4省深化医改综合试点。随着试点省综合医改工作的不断深入，中医药改革发展也在区域联动中持续推进，中医药特色优势得以发挥。这些综合医改试点省总结积累了哪些经验做法，是否值得推广、借鉴？本报记者走访四个试点省，看各省综合医改中中医药改革工作交上了怎样的答卷。

高原病居多、贫困面大、医疗条件落后、经济不发达……尽管困难重重，青海省大刀阔斧将深化医改深入到基层，大力推行分级诊疗制度，保证农村基本的医疗保障，让中藏药特色在基层发挥，让各级医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，百姓看病从此不再难。

首诊选基层 中藏医显特色

赵刚一家住在海南藏族自治州西南部的兴海县，距省会西宁248公里，为了带父亲治疗中风后遗症，常常要坐4小时的车，赶去西宁市的大医院，“省城的医院专家多、水平高，看病放心啊。”赵刚说。

可现在“分级诊疗”政策一实行，赵刚一家人有点摸不着头脑了：“以前想去哪就去哪看病，可是现在怎么不能随便去大医院看病了呢？”

“在分级诊疗推行之初，多数人都有赵刚这样的顾虑。”青海省中藏医药管理局局长江华回忆，青海大部分地区经济欠发达，政策推行之初，百姓不理解，大医院门诊量骤然下降，基层医院成长缓慢，政策落实困难，质疑声四起。

此外，青海各州县人口分布松散，如果有病都去省城大医院，患者不仅花费较多，更有耽误病情的风险。看病对于经济条件落后的牧民来说负担过重。

“我们推行分级诊疗，不是让百姓住大医院难，而是改变群众以往自由的就医习惯，规范就医秩序。”江华表示，青海将中藏医药“简，便，验，廉”的特色深入基层，着重提升基层医院医疗服务能力，让基层医院扛起“大病不出县”的责任。

塔尔寺藏医院周边居住着众多藏族群众，他们对藏医药有着深厚的感情，藏医药在治疗高寒地区易发的风湿病、关节炎、心脑血管、消化等疾病方面具有特殊功效。该院大力发展藏医适宜技术，增添藏药浴床位，逐渐吸引越来越多的村民就近治疗。“现在，在家门口洗藏药浴，和去省城大医院比，效果差不多，我们不用长途奔波去省城了。”感受到家门口藏医院的变化，卓玛老人笑着说。

近两年，青海省依托国家中医药管理局公共卫生补助资金项目，实施基层中藏医药服务能力提升工程，加强基层医疗卫生服务机构中藏医馆建设，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置中藏医馆145个，推广中藏医药适宜技术148项，基层医疗卫生机构中藏医药服务普及率逐步提高，中藏医药服务的整体水平不断提升。

截至2015年底，全省100%的社区卫生服务中心都能够提供中藏医药服务，84.8%的社区卫生服务站、90.1%的乡镇卫生院和75.2%的村卫生室能够提供中藏医药服务，基层医疗卫生机构中藏医药服务量占医疗服务总量比例40%。

转诊“活起来” 压力得分流

及时发现问题，快速解决问题，青海的医改之路尤其灵活。

随着分级诊疗的逐步推行，问题在各个环节也逐步显现：同类疾病再次入院手续繁琐，三甲医院虽然“抱团”县级医院，但联系松散……针对问题，青海省制定完善分级诊疗制度的相关政策，作出更具人性化的调整，简化患者转诊手续、规范异地居住等参保群众转诊程序的同时，还健全完善了转诊率、检查结果互认等相关政策。

藏族老人扎西刚从青海省藏医院出院，他拿着医生开具的转诊单，收拾衣物准备回家继续接受治疗。一次放牧时，老人冠心病发作，随即被送到家门口的刚察县藏医院治疗，不料老人出现了突发性并发症，医院立即提出转诊到省藏医院接受治疗，双方医院开通绿色通道，老人最终安全度过危险期。如今，病情好转的老人回到刚察县藏医院，继续接受康复治疗。

为了切实落实双向转诊，2015年，该省选择了高血压病、糖尿病、结核病等9种疾病制定双向转诊指征，在全省范围内进行试点。在基层医疗机构开展对患有慢性疾病的60岁以上老年人提供免费基药诊疗模式试点，在省级三级医院组建慢性病诊疗中心，各市州成立区域分中心，为各级医疗机构的慢性病诊治提供技术支撑，并对慢性疾病逐步实行按人头打包付费。

青海省藏医院副院长昂青才旦表示，目前，青海省已形成县州省三级藏医药医疗网络，覆盖全省，以保障本省及周边藏区人民的健康，让双向转诊在藏医药医疗网络内“活起来”。

在青海省中医院，中医皮肤科的患者总是人满为患，医生们工作压力大。推行分级诊疗之后，通过双向转诊，部分州县的患者能够及时回到基层中医院接受后期治疗。“分级诊疗为医生们减轻了不少负担，压力分解后，医生们有更多的精力钻研临床中遇到的疑难杂症，这对加强重点专科建设来说是个好开端。”该院负责人说。

百姓又是如何从质疑到开始愿意选择分级诊疗呢？原来，该省从医改初期就明确了医疗机构功能定位：基层医疗机构提供基本医疗、公共卫生、妇幼保健、计划生育等服务；县级医疗机构主要开展县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊等工作；三级医疗机构重点逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病普通门诊。同时，还积极引导诊断明确病情稳定的慢性患者、康复期患者从三级医院及时转诊至基层医疗卫生机构。

各级医疗机构发挥各自专长，实现医疗资源合理分配，不仅缓解医保压力，更减轻群众医疗费用负担。

大病能报销 百姓负担小

家住西宁市的张女士，因骨折在省中医院住院治疗，总共花了3万多元的医疗费。经过基本医保报销和大病保险报销后，自己只花了不到1万元。

2015年，青海省继续完善报销政策以深入推行分级诊疗制度。积极推进医保支付方式改革，如今，该省城乡居民医保高于全国水平，城乡居民医保筹资标准由510元提高到550元。全省职工医保、城镇居民医保、新农合参保率均在99.6%以上，城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例达到78%。

此外，该省全面实施大病医疗保险制度，全省城乡居民按人均50元标准统筹建立大病医疗保险资金。重点救助对象住院救助不设起付线，政策范围内，住院医疗费救助比例达到80%~100%，年救助限额从3万元提高到5~6万元；特困供养对象按100%给予救助、其他救助对象按80%给予救助。

青海省还实施了“先住院后结算”医疗服务模式。目前，全省超100万患者享受了“先住院后结算”医疗服务模式，无一例恶意欠费行为发生。

“分级诊疗的完善周期较长，我们还要不断地完善政策，通过分级诊疗制度真正解决群众看病难、看病贵的问题，实现大病不出县，急危重症和疑难杂症不出省，让更多的群众受益。”江华说。