肝阳虚是郁证的基本病机

    •通过文献研究，可推断肝主疏泄与郁证之间的密切关系，以及肝阳是肝主疏泄功能的动力，而肝阳亏虚可导致肝失疏泄，最终形成郁证。

    •从肝阳虚来切入是今后治疗郁证的一个思路，这一认识目前还没有引起足够的重视。历代医家对肝阳虚在郁证的病因病机中都较为重视，但没有在临床中明确提出肝阳虚的病理变化，且将肝阳虚与肝气虚两者相提并论，没有将两者分类论述。

    •现如今对肝阳虚证的认识仍然不够全面，在临床上遇到肝阳虚证候，多以肝气虚寒、肝寒下结等名词代替。

    郁证，是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒易哭或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证。王安道曰：『郁者，滞而不通之义。』随着现代生活节奏的加快，社会压力的加剧，郁证已成为精神系统最常见的疾病之—。究其原因，多为七情所扰，与肝的疏泄功能密切相关。肝『体阴而用阳』，故肝主疏泄的功能主要依赖于阳气升发的作用。肝阳是肝气升发条达等生理活动的动力。笔者认为，肝阳虚是肝气郁结的重要病机。肝阳亏虚、肝气郁结、气机失调常可导致郁证的发生。以下将对这—病机进行论述。

【肝阳的理论认识】

    肝阳与肝阴相对，是肝主升发、疏泄、养筋、温煦、藏魂、藏血等的动力，它在气的升发、气机的调畅、情志活动的正常表达中起着重要的作用。诚如宋鹭冰所言：『肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。』〖临证指南医案·肝风〗则言：『肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。』『体』指肝体、肝血、肝阴；『用』指肝的生理活动，即肝阳。肝内寄相火，主疏泄，主升，主动，皆赖乎阳气，故肝以阳气为本。元代朱丹溪谓相火：『天非此火不能生物，人非此火不能生有』，唯此阳气，方能调畅气机，以输津血，唯此阳气方能司其所司，疏泄藏血。说明了肝阳在肝主疏泄中的重要性。

    肝阳虚证，其主要表现为升发不足，是导致人情绪抑郁的重要病机之一。阳气主动，是温煦和推动人体生命活动的动力。而郁证临床上总体以情绪低落、思维迟缓、主动性下降等『不动』表现为主，因此阳气不足与郁证发病关系密切，是郁证的基础病机。倘若肝阳充盛，肝木条达，则气贯五行，神机畅达，五脏安和。肝阳亏虚，可导致疏泄失调，气滞不畅，血疲不行，进而导致情志抑郁。〖实用内科学〗认为肝阳虚即是肝脏的『升发不及』，还认为『升发不及，主要是生理性的肝气、肝阳不足，从而使肝脏机能减退』。秦伯未〖谦斋医学讲稿·论肝病〗篇说：『正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称做「用」……或表现为懈怠忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温，便是肝气虚和肝阳虚的证候。』这表明了肝阳在肝主疏泄中的重要性，并明确指出了懈怠忧郁等症状是肝气虚和肝阳虚的证候。

【肝失疏泄与郁证的相关性】

    郁证是人体脏腑经络、气血津液、饮食情志偶有壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒所导致的。『郁』即『不通也』。张子和指出：『〖内经〗一书惟以血气流通为贵。』血气在肝气条达的情况下是流通的，一旦肝失疏泄便气血壅滞。〖医方论·越鞠丸〗中提出：『凡郁病，必先气病，气得疏通，郁于何有？』即是指气机失畅是导致郁病的根本原因。肝属木，喜条达而恶抑郁，其内孕生升之机，故肝主疏泄。肝气的疏泄作用，是推动血液和津液运行的一个重要环节，从而起到使人体全身通而不滞、散而不郁的作用。所以说肝主疏泄，调畅情志的作用，实际上是调畅气机功能所派生的。肝气条达，气机调畅，则血行不怠，情志舒展、爽朗，既不抑郁也不亢奋，俗称『心平气和』。倘若肝气失于疏泄则会导致肝气郁而不通，形成郁证。

    郁证有很多，朱丹溪有气、血、痰、火、湿、食六郁之说。六郁相因，气郁为主，气郁者，少阳病也，均与肝气失其畅达之性有关。由于肝失条达，气机郁滞而成气郁；气郁则血瘀乃成血郁；气郁化火乃成火郁；火性炎上灼液为痰形成痰郁；木不疏土，脾土失运，湿郁、食郁从此而生。赵献可在〖医贯·郁论〗中指出：『东方先生木，木者，生生之气，即大气，空中之火，附于木中，木郁，则火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因自然之理也。』五郁之中，首重木郁，木郁在人体而言即是肝郁。六郁之中，首重气郁，气郁多因肝失疏泄，故形成『凡郁皆肝病也』之说。细究其病因病机，乃因肝阳虚，无力不能舒展，积之既久，则可导致气停血滞、郁而化火，脾不运化，水湿内停，各种郁证由是而生。可见，郁证与肝关系甚为密切。肝阳亏虚，肝失疏泄，气机失和，神气郁结是郁证的主要病机。

【肝阳虚对郁证的影响机制】

    纵观中医历代文献，对肝阳虚虽鲜少提及，但对于肝阳虚所致郁证的症候却早有记载。如〖灵枢·本神论〗谓：『肝气虚则恐，实则怒』，即明确指出了肝气虚可致情志异常。〖脉经〗云：『左手关上脉虚者，足厥阴经也。病苦胁下坚满，寒热，不欲饮食，悒悒不乐，妇人月经不调，腰腹痛，名曰肝虚寒也。』如此描述了肝阳虚的脉证，并指出了可导致情绪闷闷不乐，不思饮食的症状，虽未明确提及肝阳虚，但肝虚寒便是肝阳虚的代名词。〖圣惠方·治肝虚补肝诸方〗更明确指出：『夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满，不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物诊其治肝气虚寒。』〖类经·情志九气〗也提到：『肝气不足则怯而恐也。』上述均说明了肝阳不足，所致的情绪低落，郁郁寡欢，悲恐善惊的症候。〖辅行诀脏腑用药法要〗言：『大补肝汤。治肝气虚，其人恐惧不安』，则提出了肝阳虚的治则治法和用方用药。直至近代名医秦伯未在〖谦斋医学讲稿〗中说：『懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温，便是肝气虚和肝阳虚的证候』，明确指出了肝阳虚是导致郁证的重要病机。

    从上述文献看，历代医家对肝阳虚在郁证的病因病机中都较为重视，只是古代医家由于受到诸多因素的影响，并没有在临床中明确提出肝阳虚的病理变化，而强调肝阴肝血易虚易损，肝气肝阳易亢易逆，且将肝阳虚与肝气虚两者相提并论，没有将两者分类论述。气与阳两者是有机的整体，都是功能活动的概括，因此古代医家习惯将肝阳虚和肝气虚统称为肝气虚。但肝气虚和肝阳虚既有紧密的联系，不可分割，又有一定的区别。肝阳虚必伴随着肝气虚，而肝气虚进一步发展并伴有寒象，则为肝阳虚。所以无论从肝病病机还是从临床治疗角度来看，肝阳虚都是客观存在的。

    肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。肝为刚脏，体阴用阳，肝之疏泄和藏血的功能必须依赖肝阳的温煦推动方可保持正常。肝阳易亢，肝火易炽，但肝阳同样易于耗损。因为肝主一身之气机，主疏泄，主藏血，主一身之筋脉，肝所主司的一切功能所消耗的都是肝阳。肝阳亏乏，导致肝疏泄功能不及，肝气不舒，气机郁结，使气血运行不畅，从而引发系列情志抑郁的证候。由此可见，无论是外感之邪，或是由于脏腑阳气虚衰，均可引起肝阳虚损，肝阳虚损最易引发气结、血凝、血瘀、失血等一系列肝经损伤病变，最终导致肝气升发无力，形成郁证。

    因此，郁证的发生与肝的疏泄有着密切的关系。近年来，对肝阳虚证的相关研究日趋活跃，肝阳虚已成为肝系学说研究的一个重要组成部分，且运用于临床以指导疾病的治疗。但是由于受历代医家对肝阳认识的影响，现如今对肝阳虚证的认识仍然不够全面，在临床上遇到肝阳虚证候，多以肝气虚寒、肝寒下结等名词代替，这些问题都需要医家在研究古代文献的基础上，结合临床，做进一步的研究和探讨。从肝阳虚来切入是今后治疗郁证的一个思路。