心繫病氣血水厥演變與證治規律

    曾學文，江蘇省鹽城市中醫院主任醫師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2014年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目導師。從醫六十餘載，提出的心繫病演變與證治規律——氣血水厥說，在心系疾病診療方面具有很大影響，同時在運用仲景經方治療心系疾病方面亦頗有心得。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，現將其學術思想整理如下，與同道研討。

    心繫病在其發生、發展與轉歸的全過程，可出現心功能不全，心力衰竭由輕變重，是以心氣虛爲先，其後是心血瘀、心水腫，重則心厥脫。心氣虛證、心血瘀證、心水腫證，重則心厥脫，簡言之爲『氣血水厥』。

【心繫病氣血水厥演變規律】

    古籍論述與心繫病演變

    【素問】：『乳之下，其動應衣，宗氣泄也。』【靈樞】：『宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉』，『宗氣不下，脈中之血，凝而留止。』【金匱要略】：『血不利，則爲水』，『心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。』【傷寒論】：『陰陽氣不相順接，便爲厥，厥者，手足逆冷者是也。』【靈樞】：『厥心痛，痛如以錐針刺其心，……色蒼蒼如死狀。』 『真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。』由此可見，在一般情況下，心繫病由氣及血，由血及水，由水及厥，乃是病由淺入深，由輕變重的自然發展過程。

    但就某個具體病例來說，又不是絕對的、靜止的，而是相對的、動態的。隨著人體正氣與致病邪氣，治療措施等多種因素而變化，既可順傳，又能逆轉。心繫病氣虛貫穿於病之始終，好轉則氣虛逐漸減輕，惡化則氣虛愈來愈重。氣虛甚則傷陰及陽，重則導致陰竭陽脫。血瘀隨著氣虛、陽虛而變化。水腫又隨著氣虛、陽虛和血瘀而變動。厥脫者，正不抵邪，心傷神去，精氣乃絕。心厥脫通常發生於心繫病之晚期，心水腫之後，但亦有突然發生於早中期，心氣虛或心血瘀之時，謂之『直中』，示病情之急劇險惡。因人是一個完整的機體，氣血生化，陰陽互根，無時無刻不在變化。氣爲陽，血爲陰，氣主煦之，血主濡之。心氣，無血則無以生，心血，無氣則無以化。心氣，靠陰血之滋養，心血，賴氣陽之做功。故按中醫藏象、陰陽、氣血、精神、津液、標本、正邪等理論分析，『心』是以氣爲本，血爲標，陰爲體，陽爲用，神爲安，水爲變，厥爲險，邪爲害。

    心繫病演變與心功能分級

    心主身之血脈，『主』是指心氣與心臟功能而言。心氣能推動血液在脈管中運行，心氣虛，則泵血功能減退；心氣絕，則心跳停止。人之生存，非有心氣不可，僅有心血而無心氣，心臟就不能做功，故心是以氣爲本。

    心氣虛與心臟功能不全相當。心氣虛輕證，首先表現爲舒張功能減退，而重證心氣虛患者，除有心舒張功能減退外，還有泵血功能減退，頗與中醫的氣病在先，血病在後，心氣鼓動無力，血脈運行不暢，氣虛血瘀的病機相符。氣行血行，氣虛血瘀，血不利，則爲水，心功能不全引起血流動力學改變，臨床上出現一系列的大小循環障礙，表現出前後負荷加重的症狀與體徵。亦即任何原因所致的心繫病，均是以氣虛爲先，其後才引起血瘀、水腫等一系列變化。心繫病發展至左心衰竭或右心衰竭或全心衰竭，乃至心源性休克，無一例外均是以氣、血、水、厥四字爲其總概括。

    綜上所述，心繫病氣血水厥演變規律實質上是反映了心臟的舒張功能與收縮功能減退。導致肺循環、體循環、微循環障礙。相當於心功能II級、III級、Ⅳ級，或心力衰竭I度、II度、III度，及心源性休克。

    心繫病氣血水厥證治規律

    心臟爲五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖。心臟有病可累及其他諸髒。因心氣衰弱不能帥血暢行，使各臟腑、經絡、血脈瘀阻，氣機壅塞，諸髒之功能皆有減損，故病雖首發於心，但往往呈多臟器病變表現。

【心與諸臟器相互聯繫】

    心與肺

    肺主呼吸，主一身之氣，爲相傅之官，佐心主治節，宗氣舍於胸中，心肺之氣相合，乃血脈運行的動力，氣欲通達全身，必貫注於血脈之中，有賴於血的依附，載之以行。心繫病氣虛不運，則血瘀痹阻，郁遏於肺，肺之氣道壅塞，失朝百脈之職，脈絡損傷，氣短，咳嗽，咯血。心氣陽衰，肺失通調水道，宣發肅降無權，則津液失其輸布，水液不化，心慌氣喘，尿少浮腫，不得平臥。

    心與肝

    肝以氣爲用，主疏泄，藏血，爲罷極之本，司氣機的轉輸暢達，參與氣血運行。心繫病氣虛，則血運不暢，肝血不足，心神失養，病者失眠多夢，心煩意亂。心繫病氣滯，則血瘀肝大，病者爪甲紫紺，心胸憋悶，脅脹，尿少，足踝浮腫。

    心與脾

    脾爲倉廩之官，後天之本，是氣血生化之源，主運化水谷精微，藏營統血。心脈澀滯，則血流不暢，氣血不充，脈道不利，脾胃瘀血，脘腹脹滿。心陽不振，脾陽虛損，土不制水，水氣上逆心肺，外溢肌膚，心悸心慌，唇甲紫紺，胸悶氣短，喘息浮腫。

    心與腎

    腎爲氣之根，主納氣，藏精，主水，爲先天之本。五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發。心繫病久之累傷腎氣。心失腎陰滋養，則水火不濟，心腎不交，心悸怔忡，健忘失眠。心失腎陽溫煦，則心氣在脈管中運行無力，血瘀痹阻，腹大跗腫，身涼青紫。腎陽虛損，失去蒸騰水液之功，水氣不化，凌心犯肺，喘呼不得臥。

    心與腦

    腦爲髓之海，元神之府，心藏脈，脈舍神，心之神明，上升於腦。心的氣血充盈，則思維敏捷，腦健神清。氣血虧損，不足以養心補腦，則健忘眩暈，神疲乏力。心繫病危深重，陰竭陽脫，血脈瘀阻，腦髓失養，神識昏朦，躁動紫紺，心痛難忍，大汗淋漓，肢厥脈微，心傷神去，神去則死矣。

【臨床辨證施治】

    心氣虛證

    病情輕；病位在心、肺；證候見心悸氣少，胸悶隱痛，倦怠乏力，神疲自汗，眩暈失眠，健忘多夢，過勞則重，舌淡脈弱。病機爲心氣虛弱，肺氣不足，胸陽不振，陰液虧損。治法擬益氣養陰，寬胸安神。方劑用益心氣湯(曾學文經驗方)。藥物組成：黨參10克，黃芪20克，麥冬10克，玉竹10克，瓜蔞10克，薤白10克，桂枝5克，當歸10克，炒酸棗仁10克，柏子仁10克，五味子5克。

    心血瘀證

    病情較重；病位在心、肺、肝、脾；證候見心痛氣短，憋悶咳喘，唇甲紫紺，顴紅咯血，脘脅脹滿，納呆食少，不耐勞累，舌紫脈澀。病機爲氣虛血瘀，心脈痹阻，肺絡損傷，肝脾鬱血。治法擬益氣活血，通絡化瘀。方劑用活心血湯(曾學文經驗方)。藥物組成：黨參15克，黃芪30克，玉竹12克，桂枝10克，丹參30克，川芎10克，香附10克，鬱金10克，當歸12克，山楂20克，益母草30克。

    心水腫證

    病情重；病位在心、肺、肝、脾、腎；證候見心慌氣急，喘促煩躁，不得平臥，畏寒肢冷，皮膚青紫，腹大跗腫，小便短少，舌胖脈數。病機爲氣陽俱虛，五臟虧損，血脈瘀阻，水溢肌膚。治法擬益氣溫陽，化瘀行水。方劑用利心水湯(曾學文經驗方)。藥物組成：人參10克，黃芪40克，玉竹12克，桂枝10克，制附子10克，當歸10克，川芎10克，白朮10克，葶藶子30克，豬苓30克，澤瀉30克。

    心厥脫證

    病情爲極重；病位在心、肺、肝、脾、腎、腦；證候心亂氣微，胸痛難忍，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，神識昏朦，躁動紫紺，舌青脈微。病機爲氣血衰微，陰竭陽脫，臟腑俱損，精氣乃絕。治法擬益氣固脫，回陽救逆。方劑用救心厥湯(曾學文經驗方)。藥物組成：人參15克，黃芪50克，玉竹12克，龍骨30克，牡蠣30克，肉桂10克，制附子10克，乾薑10克，當歸15克，生地黃20克，山茱萸12克。

    上述是心繫病發展過程中的四個階段性證治類型。但在其某一階段，還可能會出現諸如心陰虛、心血虛、心陽虛、心火旺、心神不寧、心淫邪毒、心胸痰濁、心風濕熱、心脈寒凝等兼夾證，雖不構成心繫病演變的全過程，但在臨床上也當相應辨證用藥。