談【金匱要略】論治虛勞

    虛勞致病因素很廣，由多種原因引起，【金匱要略·血痹虛勞病脈證並治】首先提出了虛勞的病名，本文試從以下幾個方面淺析【金匱要略】對虛勞的論治。

【脈象與病機】

    陰血虧虛 煩勞過度，易損傷心腎，使心失所養，腎氣虧虛，陰血虧虛，日久而成虛勞。心主血，心血不足不能上榮於面，則面白；心失所養則心悸；腎氣不足則喘；陰血不足虛陽外浮，則脈浮大無力；陰血虛，津液不足，則口渴。正如張仲景所說『男子面色薄者……卒喘悸，脈浮者，里虛也』，此『脈浮里虛』與【臟腑經絡先後病脈證】中的『浮者在後，其病在里』有異曲同工之妙。

    氣血不足 肝脾腎損傷，氣血不足，不能濡養肌膚臟腑，病程日久發展為虛勞，如『面色白，時目暝』為肝腎血虛，血虛失榮；『短氣里急』為腎氣虛不能納氣，腎陽虛失於溫煦。『男子脈虛沉弦，無寒熱……此為勞使之然也』此處提出虛勞氣血不足的脈象，脈沉弦無力，且無外感寒熱之證，則為氣血兩虛的徵象。

    脾腎陽虛，虛勞脫氣 先天稟賦不足，房勞過度，飲食不當等損傷脾腎，腎為先天之本，脾為後天之本，先後天之本損傷，氣血來源不充，臟腑經絡失於濡養，日久形成虛勞。『疾行則喘喝，手足逆寒』為腎虛不能納氣，陽虛失於溫煦；『腹滿，甚則溏泄』為脾陽虛，腐熟運化功能受損。『脈沉小遲，名脫氣』指出了脾腎陽虛的虛勞脈症。

    陽虛精虧，虛勞無子 真陽不足，陽虛精虧，陽虛不溫，腎精虧虛，臟腑失養則發為虛勞。『男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷』，指出虛勞無子的脈症，精血虛少則脈澀，腎陽不足，虛陽外浮則表現為脈浮弱。腎精虧虛，腎陽虛衰則精氣清冷，精虧精冷，不能受胎，故無子。

    氣血陰陽俱虛 各種原因造成臟腑受損，氣血陰陽皆虛，病程日久逐漸發展為虛勞。此種病機表現的脈象為『脈虛弱細微』。陰陽兩虛，陽虛不能固外，陰虛不能守內，故出現盜汗。張仲景在【金匱要略】中提到：『男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。』

    春夏劇，秋冬瘥 虛勞與諸多因素有關，其中陰虛虛勞與季節也有密切關係。【金匱要略】中提到『勞之為病，其脈浮大，手足煩，春秋劇，秋冬瘥』，此為陰虛陽亢，陽浮於外，春夏炎盛，陽氣外浮陰更虛，因此病情加劇；秋冬陽氣內藏，則病症減輕。

【證型與治療】

    虛勞失精 『夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之』。經常夢遺滑精的人，陰精耗損嚴重，頭目失於精血濡養，故出現目眩，發落；病程進一步發展，陰損及陽，腎陽損傷，失於溫煦，故少腹弦急，陰頭寒。脈極虛芤遲，芤動微緊均可見於虛勞失精，同一種疾病可以出現不同的脈象，同時清谷，亡血，失精也可以出現極虛芤遲之脈。這兩種脈象均屬於陰陽兩虛，陽不外固，陰不內守，陰陽不和，因此用桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽，交通心腎，其中桂枝湯調和陰陽，龍骨、牡蠣潛鎮固澀。

    虛勞里急 『虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之』。本條的病機關鍵在脾胃，脾胃為後天之本，氣血生化之源，久病則化源不繼，氣血虧虛，脾胃又為陰陽升降之樞，易出現陰陽升降失序，偏於熱則衄，手足煩熱，咽干口燥；偏於寒則腹中痛。陰陽兩虛，心陰不足則心悸，陽虛精關不固則夢失精。此條病機在於脾胃陰陽兩虛，不能簡單地以熱治寒或以寒治熱，應該補中氣，健脾胃，和陰陽，因此用小建中湯甘溫補脾，恢復脾胃健運功能，使氣血自生，升降自調，陰陽調和。

    虛勞腰疼 『虛勞腰疼，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之』。本條為腎氣虛所致虛勞腰疼，腎為先天之本，又為腰之府，腎虛首先表現為腰痛，腎氣不足，氣化不利，則出現小便不利，少腹拘急。張仲景治療虛勞病的一大特色是重視補腎，運用八味腎氣丸溫腎助陽，化生腎氣，從而達到陰陽互生，陰中求陽。

    虛勞風氣百疾 『虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之』。風為百病之長，此處風氣泛指病邪，當虛勞臟腑虛弱，氣血陰陽不足時，病邪易乘虛而入。此時不能單純地祛除外邪，亦不能單純地補虛，應扶正兼以祛邪，脾胃為後天之本，氣血生化之源，氣血陰陽俱虛關鍵在脾胃，必須補益脾胃，本條選用薯蕷丸補益脾胃，補氣養血，扶正祛邪。

    虛勞不寐 『虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之』。本條病機在於肝陰不足，心血虧虛。陰虛內熱，心神不安，故見虛煩不得眠，用酸棗仁湯清熱養陰安神，其中酸棗仁重用，起到酸甘化陰之效，川芎養血舒肝，知母清熱養陰，茯苓、甘草寧心安神，從而治療虛勞不寐之證。

    虛勞干血 『五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房事傷，飢傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之』。本條為虛勞干血，提出導致虛勞的病因是五勞（肝勞，心勞，脾勞，肺勞，腎勞），七傷（食傷，憂傷，飲傷，房事傷，飢傷，勞傷，經絡營衛氣傷），五勞七傷損傷機體，機體羸瘦，正氣虛弱，氣血運行不暢，形成瘀血，瘀血日久則為干血。瘀血阻滯氣機則腹滿不能飲食，瘀血內阻，肌膚失養則肌膚甲錯，兩目黯黑。治療干血張仲景採用『緩中補虛』之法，方用大黃蟄蟲丸，峻劑丸服，既能緩攻瘀血，又能扶助正氣。

    虛勞病由多種原因引起臟腑機體虛弱，因虛致損，積損成勞，其有陰虛、陽虛、陰陽兩虛之分，張仲景治療虛勞病有四大特色：一是對於五臟氣血陰陽俱虛之證，重視補益脾腎；二是對陰陽兩虛的複雜病症，採用補脾胃，建中氣之法，從而達到平衡陰陽的目的；三是對於虛實夾雜的虛勞病，採用扶正祛邪之法；四是重視甘溫扶陽，用甘溫補脾之方治療虛勞。腎為先天之本，脾胃為後天之本，氣血生化之源，故補益脾腎為治療虛勞的關鍵之處，張仲景對虛勞病的治療，正體現了中醫辨證理論的精髓之處。