炙甘草汤应用六要

炙甘草汤是经方中常用方剂之一，因其能使断脉复续，故又名复脉汤，后世医家称其为“一切滋补之剂，皆自此方而变化之。”（明·李梴）“虚劳中润燥复脉之神方也。”（清·徐彬）仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治肺痨，三者皆认为是津耗燥淫之证。当代医家对此方进行了进一步的探讨，将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂，其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症，凡见于内科循环系统疾病的治疗。笔者学习并应用炙甘草汤多年，延至近时，或有所悟，特与同道交流。

为便于探讨，特将炙甘草汤原文摘录如下：

《伤寒论》177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

炙甘草汤：炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两（去皮）、生地一斤（酒洗）、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣30枚。”

结代脉考

脉结代是炙甘草汤的重要指征，如果将脉结代改为其他脉象，那后文的“心动悸”可能就不是炙甘草汤证了。所以“脉结代”对于炙甘草汤是必备的前题。《伤寒论》178条云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”结者，涩而不利，缓而时止，止而复来，主病为气血凝滞；代者，贷也，恒产告罄，脉来中止，不能自还，主病为气血大虚。结脉代脉皆属阴脉，二脉同见者，唯炙甘草汤而已。二脉相比，代脉之候较结脉为重。有单见结脉者，有单见代脉者，有结脉与代脉交替相见者，也有结脉与代脉同见者。如果出现代脉，必有结脉伴随，很可能是器质性心脏病；而心律失常者，均可见结脉，但并一定出现代脉。无论是结脉或代脉，或结代脉同见，都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞，唯轻重不等而已。据88例炙甘草汤证脉象统计，所见结脉者85例（96%），代脉80例（91%），其他为细脉与微脉等。（见《关庆增等《[wiki]伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社，2012.8:312）对此脉象，医者首先选用的是炙甘草汤。

何为君药

炙甘草汤何为君药，这应当没有什么疑问的。但在古代医家那里，却有不同认知。清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药，他认为生地是君药，而炙甘草为佐药，他说：“反以甘草名方者，藉以载药入心，补离中之虚以安神明耳。”是说甘草仅是引经药，是载药入心安神的。即使《伤寒贯注集》作者尤在泾，也不认为炙甘草是君药，这种认知至今仍有附和声者。但多数医家认为，炙甘草应为君药无疑，其作用为“主持胃气以资脉之本源”（陈修园语）。《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，中焦化源充足，则气血足，气血足则心脉畅，何患脉之结代！陶弘景更明确地说，甘草有“通经脉，利血气”之功能。或问之，原方甘草四两，生地黄一斤，不应以量多者为君药吗？非也！经方中君药用量小于方中他药者，如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤，以及百合类方等，即是明证。

剂量之疑

原方中阴性药物用量重，如生地黄（一斤）、麦冬（半升）、阿胶（二两）、麻仁（半升）、大枣（30枚）；而阳性药物用量轻，如人参（二两）、生姜（三两）、桂枝（三两）。比较起来，阴性药物与阳性药物用量之比为7:3，阴主静，阳主动，如此怎能通血脉而除心悸？特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄，滋阴生血力宏，其性能主静而非动，是否会影响血脉之运行？对于这个问题，不少医家都做了解释。曹颖甫云：“盖本方由七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少亦须钱半，方有效力。”岳美中则解释道：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？”这种分析颇有见地，值得我们借鉴。但大剂量的生地黄会引起腹泻，对此笔者常加入炒山楂伍之，以免腹泻之虞。

麻仁之用

对于方中配用麻仁有些人不理解，认为麻仁是润肠之品，不宜使用；还有的认为麻仁为枣仁之误，应改为枣仁。如柯韵伯曾云：“此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁。”（见《医宗金鉴·删补名医方论》）其实麻仁在方中不单纯是润肠，更多的是润血脉之举。明代张景岳曾说，麻仁有“润心肺，滋五脏”之功效。多数医家认为，麻仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务，如清·钱璜云：“麦冬、地黄、阿胶、麻仁，同为润经益血复脉通心之剂也。”麻仁确实是以润肠通便见长，所以我们在应用时，要问一问病患大便如何，伴有便秘者，放胆用之，少则10克，多则30克；若有慢性腹泻，一日数次，粪便不成形者，可以用小剂量，以不超过10克为宜。笔者对伴有腹泻者，麻仁量10克，与肉豆蔻10克相伍，此润而固之之法也。

水酒共煎

炙甘草汤方后云：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；内胶烊消尽，温服一升，日三服。”经方中用酒者，除此方外，还有苦酒（苦酒汤）、白酒（瓜蒌薤白白酒汤）等。多数医家认为，汉之苦酒，即今之醋；白酒与清酒，即今之米酒，《周礼·天官·酒正》载有“三酒”，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒曲发酵而成，俗称米酒。酒之气热味辛，有温阳通脉之力，与水浓煎，汁多气少，阴液充盈血脉，以利于结代脉之复常。但多数医家体验到，酒之于炙甘草汤，并非必用之品。据资料统计，在88例古今医案中，除11例有水、清酒煎药外，余均未论及。（见《关庆增等《[wiki]伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社，2012.8:313）对于不耐饮酒者，最好弃之不用，以免使心悸加剧。

加减之妙

经方的加减是有一定规律的，不可随意更替。在《伤寒杂病论》中已有加减之范例。例如小青龙汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等方，均有不同加减之法。曹颖甫在《经方实验录》炙甘草汤条下说：“古方之治病，在《伤寒》《金匮》中，仲师原示人加减之法，而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药，腹痛加芍药而去黄芩，成例俱在，不可诬也。如予用此方，于本证相符者则用本方，因次公（指章次公治验）于下利者去麻仁，遂于大便不畅者重用麻仁，或竟用大黄，遇寒湿利则合附子理中，于卧寐不安者，加枣仁、朱砂，要不过随证用药，绝无异人之处，仲景之法固当如此也。”但观今日经方之加减，多有杜撰之嫌，有的只选炙甘草汤二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草汤治验，这种自撰方而冠以经方名者随手可见。治验虽真，但已无经方之味。笔者认为，要探讨经方真谛，在不影响原方君臣佐使结构的前题下，尽量采用经方之加减，即或个人经验，以增减二三味或三四味为好，不可随意增减，喧宾夺主。