從補腎填精論治銅綠假單胞菌泌尿感染

泌尿系感染是由各種病原體在泌尿系統異常繁殖所致的尿路急性或慢性炎症，留置尿管相關的尿路感染是最常見的醫院內獲得性感染。臨床表現多種多樣，以尿路刺激征多見，包括尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，這些症狀常常並存。西醫常根據藥敏結果選擇抗生素。普通細菌感染預後較好，若為耐藥菌感染，往往預後不良，且易反覆發作。

患者就診時的一般狀況

患者方某，男，82歲，因反覆尿頻、尿急、尿痛3年余就診。既往於2012年在某醫院行右膝關節置換術，術中植入尿管，術後反覆泌尿系感染。2013年7月尿培養提示銅綠假單胞菌感染，予口服哌拉西林等抗感染治療，症狀減輕，但易反覆。

門診查體：HR:87次/分，R:16次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，體力欠佳，植入尿管狀態，無腎區叩擊痛，無輸尿管壓痛。門診主要診斷：銅綠假單胞菌泌尿系感染。

患者常年植入尿管，拔管則尿瀦留，反覆泌尿系感染，西醫治療久不見效，特就診於首都醫科大學附屬北京中醫醫院急診與重症醫學科主任醫師劉清泉教授門診。

就診經過

初診（2015年11月24日）：患者植入尿管狀態，尿頻、尿急、尿痛，夜尿3~4次，乏力，納差，食慾欠佳，眠安，大便成形，日2~3次。舌胖大，淡紅，苔白潤，脈弦虛。

中醫診斷：淋證。

辨證：腎精虧虛，此為本；外邪內侵，濕熱下注，此為標。

治則：補腎填精，清利濕熱，利尿通淋。

方藥：大補陰丸合六一散、封髓丹、二妙丸加減。

處方：熟地30克，制龜板15克，知母10克，黃柏30克，滑石30克，炙甘草6克，益智仁30克，砂仁10克，蒼朮15克，土茯苓60克。14劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

二診（2015年12月22日）：尿頻、尿急、尿痛減輕，納可，眠安，夜尿同前，大便日行2次。舌淡紅，體胖，苔水滑，脈弦滑。該患者首診服藥後，尿路症狀明顯緩解，乏力減輕，依據患者目前症狀及舌脈轉變，可知患者陰精有所恢復，更以濟生腎氣丸加減溫陽化氣，兼以清利。

方藥：濟生腎氣丸加減。

處方：制附片15克，肉桂15克，熟地30克，山萸肉10克，生山藥30克，茯苓15克，丹皮10克，澤瀉10克，車前子15克，懷牛膝15克，益智仁30克。14劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

三診（2016年1月12日）：服上方14劑後尿頻好轉，夜尿減為2~3次，尿痛消，納眠可，二便調。舌紅，體胖，苔濁膩，有裂紋，脈弦細。依據目前症狀轉變可知患者腎氣化功能好轉，津液得以蒸騰氣化，以上方有效，繼續沿用此思路，原方基礎上稍作調整。

處方：制附片15克，肉桂10克，熟地30克，生山藥60克，山萸肉15克，茯苓15克，澤瀉10克，丹皮10克，車前子30克，懷牛膝15克，益智仁30克，砂仁6克。14劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

四診（2016年2月16日）：近日尿痛反覆，尿色粉紅，尿頻消失，尿急好轉，夜尿3次。納差，眠可，大便調。舌嫩紅，舌質暗，胖大，苔白厚膩，水滑，脈弦細，沉取無力。

此時尿痛症狀有所反覆，急則治其標，觀患者舌脈症狀，乃濕熱瀰漫三焦，肺失宣降，水道不利之證，故而方選三仁湯，加少量麻黃，以提壺揭蓋，助肺宣發肅降，通調水道，截斷病情進展。

處方：杏仁15克，白蔻仁10克，生薏苡仁30克，清半夏10克，厚朴10克，通草3克，淡竹葉6克，滑石30克，炙甘草6克，生麻黃3克。14劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

五診（2016年4月25日）：2016年2月19日患者因『尿不通，尿中白細胞升高3年』於某三甲醫院住院治療，好轉出院。現留置尿管狀態，無尿頻、尿急、尿痛，無口乾口苦，納尚可，無心煩，眠可，雙下肢不腫，惡寒。舌胖嫩紅，脈弦大。因住院期間用藥皆為寒涼的抗生素，耗損正氣，同時恐其發為耐藥銅綠假單胞菌感染，故而轉換思路，用自擬方芪歸銀合理陰煎、龍馬自來丹、黃芪赤風湯加減，托毒外出。

處方：生黃芪90克，金銀花30克，當歸15克，虎杖10克，熟地30克，乾薑15克，赤芍15克，防風30克，廣地龍10克，制馬錢子0.1 克（分沖），炒香附30克。14劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

此後患者雖仍植入尿管，但尿常規異常值緩慢降低，排尿力量漸充，體力增加，方藥逐漸減為濟生腎氣丸合龍馬自來丹，最終以濟生腎氣丸收工。

【分析與體會】

該患者年過八旬，年老體衰，右膝關節置換術後元氣大損，又植入尿管，易發生泌尿系感染，正虛不能御邪，經西醫抗生素治療後，最終感染銅綠假單胞菌，故纏綿難愈。

辨病首分陰陽。病證之本為腎陰陽兩虛，濕熱日久，暗耗精血，漸致精血虧虛，不能統攝尿液，加之後天生化乏源，正氣虧損，故尿頻、尿急，乏力納差，舌胖脈虛；標為邪氣內侵，濕熱伏腎，故尿痛頻急。四診合參，此乃陰病。施治過程中始終以補腎固本為核心，兼以清熱利濕，利尿通淋。

腎精不足，不能固攝內斂，故而尿頻、尿急，舌胖大如同泡髮狀。濕熱潛伏於腎中，好比是鍋下之火，腎精猶如鍋中之水，去火加水是核心，故首診用大補陰丸、六一散、封髓丹、二妙丸補腎填精，重用黃柏清利下焦濕熱，而封髓丹又如鍋蓋，將水封在鍋內。砂仁既能芳香醒脾，又能入腎，實為脾腎同治之佳品；益智仁為劉清泉教授治療小便不利常用藥，應為縮泉丸之意，取其溫腎固精縮尿之用。

首診後患者陰精有所恢復，更以濟生腎氣丸加減，方中仍以地黃滋補腎陰，附子、肉桂助命門之火以溫陽化氣，乃『陰中求陽』之意，山萸肉、山藥補益肝脾，化生精血，茯苓、澤瀉利水滲濕，並防地黃之滋膩，丹皮清瀉肝熱，車前子清熱利濕。諸藥共奏溫腎化氣、利濕通淋之功。

四診患者尿痛反覆，此為久病體虛，易為外邪所侵襲而致，為本虛標實之證，觀舌脈症狀，乃濕熱瀰漫三焦，肺失宣降，水道不利之病機，故而方選三仁湯加少量麻黃，治以宣暢氣機，清利濕熱，以求急則治其標，提壺揭蓋，助肺宣發肅降，通調水道，截斷病情進展。

此後通過補腎填精、兼清濕熱，最終症狀、體徵、實驗室檢查均明顯好轉。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)