王玉英治胃痛著眼於『通』

•王玉英對胃痛的辨證論治有獨特認識和體會，治療經驗可歸納爲：和降胃腑，升健脾陽；平調寒熱，補虛瀉實；活血化瘀，行氣益氣；疏肝解郁，調和木土，臨床療效顯著。

•在診治胃病的過程中始終著眼於『通』，時刻注重顧護脾胃之陽氣，用藥平和，平調脾胃之氣血、陰陽、寒熱、虛實，以恢復脾胃氣機升降正常爲目的，融補、瀉、溫、清、消、和、斂等諸法於一爐，執簡馭繁，以適應脾胃的生理和病理特點。

北京中醫藥大學王玉英教授出身中醫世家，師從劉渡舟、馬雨人等中醫名家，從事中醫臨床、教學工作數載，積累了豐富的臨床經驗，擅長治療各科疑難雜症，每獲良效。王玉英繼承和發展了李東垣、葉天士、王清任等歷代諸家對胃痛的認識，師古而不泥古，衷中參西，結合大量臨床實踐，形成了對本病證治的獨特認識和體會，臨床療效卓著。現將王玉英治療胃痛的經驗介紹如下。

【和降胃腑，升健脾陽】

胃爲腑屬陽，胃氣宜降，以通爲用。脾爲髒屬陰，脾氣宜升，以健爲常。過食寒涼、暴飲暴食、飲食不規律等不健康的飲食方式，導致脾胃氣機失常，升降失司，虛實夾雜，不通而痛。在治療上，考慮到脾胃生理特點的不同，立和降胃腑與升健脾陽爲治療胃痛之大法。【醫學真傳·心腹痛】曰：『夫通者不痛，理也，但通之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也。下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通。』王玉英繼承並發展了這一理論，認爲只有胃腑正常通降，則脾陽方可升健，脾胃之氣血才能沖和調達。在診治胃病的過程中始終著眼於『通』，時刻注重顧護脾胃之陽氣，用藥平和，平調脾胃之氣血、陰陽、寒熱、虛實，以恢復脾胃氣機升降正常爲目的，融補、瀉、溫、清、消、和、斂等諸法於一爐，執簡馭繁，以適應脾胃的生理和病理特點。

王玉英喜用香砂六君子湯作爲本病的常用基本方。此方通補兼施，健脾和胃，行氣燥濕，溫中止痛，益氣化痰。方中黨參、白朮、茯苓、甘草升健脾陽，半夏、陳皮、木香、砂仁和降胃腑。兩類藥物融於一方，既能升清，又可降濁，補氣而不壅氣，行氣而不傷氣，實現治胃和治脾的統一。隨症加味之法：大多數胃痛患者伴有食欲不振，常於本方中加入炒三仙、雞內金、萊菔子以助消導降濁；氣虛較甚者，加生黃芪、山藥、升麻、柴胡等以升健脾陽；氣滯胃脹痛加枳實、厚朴、蘇梗、烏藥等和降胃腑；反酸者加煅龍牡、瓦楞子、烏賊骨等，並將炒三仙易爲焦三仙；脾腎陽虛，大便溏泄者加芡實、蓮子、補骨脂、炮姜或附子；大便不暢者，辨證選用赤白芍、生熟地、當歸養血潤腸，酒大黃活血通下，檳榔、枳實、厚朴等行氣通便，決明子潤腸通便。其中酒大黃用量一般不超過5克，待大便通暢，即當撤去，仍用香砂六君子湯加味。

治驗 張某，女，25歲。2007年10月16日初診。患者胃痛一年余，素食欲不振，喉中有痰，疲乏無力，便溏，舌淡紅，脈細數弦。本次月經推遲一月未行。此爲脾胃虛弱，氣血不足之證。治療當健脾益氣，補血活血。方以香砂六君子湯加味治之。處方：木香6克，砂仁6克，清半夏12克，陳皮10克，黨參15克，炒白朮12克，茯苓15克，甘草6克，當歸15克，川芎10克，炒白芍12克，香附12克，烏藥12克，雞內金15克，7劑。一周後複診，言胃痛減輕，食慾增加，大便已不稀，月經來潮。仍覺疲乏無力。脈較前略緩。原方加生黃芪20克，以增益氣養血之功，繼服14劑。一年後因他病來診，言服前方14劑後，胃痛未再發。

【平調寒熱，補虛瀉實】

和降胃腑，升健脾陽是治療胃痛的基本原則。在臨床實踐過程中，既要把握原則，又要根據實際情況靈活加以運用。各種不健康的飲食方式，歸根結底，都是導致了脾胃的寒熱、虛實發生了變化。因此，治療的重點和難點在於根據患者的症狀，判斷其病情寒熱虛實的比例和程度，隨證治之。故平調寒熱，補虛瀉實，是對和降胃腑，升健脾陽基本治法的細化、深化和具體化。這也是王玉英治療本病的一大特色。

王玉英參考李東垣陰火理論，提出寒熱錯雜證的本質依然是寒，熱象爲標。『脾胃既虛，不能升浮，爲陰火傷其升發之氣……清氣不升，濁氣不降，清濁相干』（【脾胃論】）。脾胃既虛，運化功能減弱，胃腑通降失調，水谷停滯胃中，蘊久則化熱。胃熱上蒸，出現面生痤瘡，口腔潰瘍，嘔吐反酸，舌紅等熱象。因此，脾胃元氣虛弱是產生這些熱象的根源。治療上，『惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽』，『加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類』，『大忌苦寒之藥損其脾胃』（【脾胃論】）。即仍需以補益脾胃、平調寒熱爲主，用方以半夏瀉心湯爲基礎，加白朮、茯苓、砂仁、炒三仙等。對於黃連的應用，是王玉英治療胃痛的特色，常用劑量是3克。如熱象不明顯，或平素胃寒，黃連可不用或僅用1克。若熱較盛，見口苦，反酸，煩躁，舌紅，脈大有力等，黃連可用至6克。胃熱因於肝鬱者，可用龍膽草代替黃連，用量在1~3克之間。痤瘡者，加桑葉、白芷、益母草等。濕熱盛者，症見頭面油垢、口粘、痰多等，加藿香、佩蘭、蒼朮、白豆蔻等以增強原方燥濕和胃之功，加薏苡仁、豬苓、澤瀉等清利濕熱，加石菖蒲、遠志、枳實、竹茹等開竅化痰。

本病的虛實特點可以歸納爲本虛標實，本虛貫穿於發病的全過程。具體來說，本虛包括氣虛、陰虛和陽虛。氣虛者，香砂六君子湯爲其對證之方。陽虛胃痛，可用理中湯治療。對於陰虛胃痛的治療（患者體質多羸瘦，渴不欲飲，胃痛，燒心，便秘，舌紅苔少，甚則光紅無苔，脈細無力），王玉英師葉天士治胃病之法，在香砂六君子湯中合入沙參、麥冬、石斛、生地、玉竹等甘涼濡潤之品，令其甘守津還，以養胃陰。這也是王玉英治療陰虛胃痛的獨到之處，即辛甘溫健脾胃之陽與甘涼濡潤養脾胃之陰並舉，既防止了單純辛甘溫而導致更傷脾胃之陰的發生，也避免了甘涼濡潤而產生的滋膩礙胃的弊端。標實主要包括氣滯、血瘀、寒凝、熱郁、濕阻、食積、痰飲等。根據標實的不同，分別採用不同的方藥治療。

治驗 劉某，女，52歲。2008年9月20日初診。主訴胃痛十餘年，加重一周。患者上周因生氣而導致胃痛，現胃中嘈雜疼痛，胃脹，燒心，反酸，納差，渴不欲飲，氣短乏力，自汗。舌紅，苔白厚干，中有剝脫，脈弦細無力略數。面色萎黃。證屬脾胃氣陰兩虛，氣滯濕熱內生，虛實夾雜。治宜健脾益氣養陰，理氣清熱燥濕。予香砂六君子湯加減：木香6克，砂仁10克，陳皮12克，太子參15克，白朮12克，茯苓30克，甘草6克，黃連5克，焦三仙各10克，沙參12克，玉竹12克，石斛15克，薏苡仁30克，煅牡蠣30克，枳實12克，烏藥12克，制元胡15克，7劑。複診：胃痛明顯減輕，偶爾仍痛，已不燒心、反酸，其他諸症均有好轉，舌苔白略厚，脈弦細無力，手冰涼。前方去牡蠣、元胡，黃連減至2克，加蘇梗12克，西洋參3克，桂枝3克，7劑。其後仍以此方加減出入治療一月余，隨訪10個月，胃痛未見復發。

【活血化瘀，行氣益氣】

瘀血胃痛表現爲食少納差，胃痛不止，痛如針刺，痛處不移，入夜加重，便黑，舌質暗青，甚則紫，舌有瘀斑或瘀點，脈澀，面色多黧黑或晦暗。女性患者如伴見痛經、閉經、月經不調等症狀，與胃痛的病機一致，也有助於病在血分之診斷。從疾病來看，慢性胃炎以病在氣者居多，消化道潰瘍則在血分者多見，可以作爲參考。值得注意的是，臨床上常見有些患者並無明顯瘀血症狀，但按常規辨證治療乏效，根據『初病在氣，久病及血』理論，亦當考慮病在血分之可能。

治療當活血化瘀，行氣益氣。活血、化瘀、行氣是爲了和降胃腑，益氣是爲升健脾陽。膈下逐瘀湯是王玉英治療瘀血胃痛的常用方。本方出自王清任【醫林改錯】，由桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、元胡索、甘草、當歸、川芎、五靈脂、紅花、枳殼和香附組成，行氣活血，化瘀止痛。王玉英在應用本方時，常配伍四君子湯，以升健脾陽，使之行氣活血而無傷氣破血之虞。胃脹、腹脹加三棱、莪朮等破氣活血消積；胃痛甚者加白芍、乳香、沒藥、元胡；便血者，加炮姜炭、茜草炭、蒲黃炭、大黃炭、仙鶴草等化瘀止血。治療過程中，隨著患者瘀血症狀的改善，即當逐漸撤減活血化瘀之藥，漸增補氣藥的用量。

注重活血化瘀，是王玉英治療胃痛的一大特色。王玉英認爲，胃痛在血分者，瘀血不去，既阻礙氣機的運行，也妨礙新血的化生，又進一步產生瘀血，加重病情。因此，治療須用活血化瘀之法，截斷病情進展，建立良性循環，使胃腑正常通降，更輔之以健脾益氣之藥，則脾陽方可升健，脾胃之氣血才能調和。

治驗 唐某，男，27歲，2008年12月27日初診。主訴胃痛多年，遇冷則加重。平時胃中常反酸，食後脹痛，咽喉不利，口中有異味，鼻塞，大便干，2~3日一次，素飲酒多，工作壓力大。體略胖，舌胖大紅，苔白滑，脈沉滑有力。經某西醫院診爲慢性淺表性胃炎。此爲肝胃不和，胃失和降，寒濕食積鬱而化熱，胃絡不通之胃痛，故以膈下逐瘀湯加減，疏肝和胃，理氣活血，化濕消積，和降胃腑。處方：桃仁12克，丹皮12克，赤芍12克，烏藥12克，制元胡15克，當歸15克，川芎10克，茯苓20克，制五靈脂15克，紅花10克，木香10克，砂仁10克，枳實12克，香附12克，酒大黃5克，煅龍牡30克，炮姜10克，良姜6克，炒三仙各12克，雞內金20克，藿香、佩蘭各12克，僵蠶12克，蟬蛻12克，7劑。複診：服前方7劑後，胃痛即止。現大便稀，日兩三次，仍鼻塞。此胃腑已暢，恐傷脾氣，前方加黨參15克，白朮12克，白芷12克，7劑。半年後陪同其妻來診，言一直胃痛未發。

【疏肝解郁，調和木土】

長時間不良情緒的刺激，是導致胃痛的另一個重要原因。經云：『木郁之發，民病胃脘當心而痛』（【素問·六元正紀大論】）。五志過極，肝木偏旺，郁而化火，橫逆乘土，胃失和降，脾不健運，不通則痛。此爲肝胃不和，患者還可伴見煩躁、口苦、反酸、口腔潰瘍、呃逆、腹脹、便秘、面生痤瘡等『陰火』症狀。或有患者素體脾弱，情志不遂，肝失疏泄，脾滯不運，木郁土壅，升降失司，發爲胃痛。此則爲肝脾不和，病機多虛，多寒，虛實夾雜，常見食欲不振、少氣懶言、腹脹、便溏、心煩、失眠等症。

治療當疏肝解郁，調和木土，基本方爲柴歸芍香砂六君子湯。肝胃不和者，可將原方中的黨參易爲藥性更爲平和的太子參，並酌情分別選用清熱、理氣、通下之品。清熱用黃芩、黃連、龍膽草等，理氣用枳實、厚朴、三棱、莪朮等，通下用檳榔、決明子、酒大黃等。肝脾不和者，於基本方中加芡實、蓮子、生薑、大棗；情志抑鬱者，加香附、鬱金、合歡花等；心煩、失眠等加黃連、梔子、丹皮等；失眠重者加生龍骨、生牡蠣、珍珠母重鎮安神，酸棗仁、柏子仁養血安神。

治驗 姜某，女，25歲，2008年4月24日初診。主訴胃痛半年，近日加重。現胃中有燒灼感，反酸，食少，腹脹，怕冷，手足心熱。舌質淡，脈細弱。半年來體重減輕9千克。工作壓力較大。證屬肝鬱脾虛，食積化熱，故出現寒熱虛實錯雜之症，治宜疏肝健脾暖中，消食化積清熱，處方以柴歸芍香砂六君子湯加味：醋柴胡10克，當歸15克，赤白芍各12克，木香6克，砂仁10克，清半夏15克，陳皮12克，黨參15克，白朮12克，茯苓20克，甘草6克，焦三仙各12克，雞內金20克，黃連3克，吳茱萸3克，烏賊骨30克，煅龍牡各30克，烏藥12克，厚朴15克，檳榔12克，炮姜10克，14劑。5月27日因外感頭痛就診，用黃芪桂枝五物湯加減治療。6月3日三診：胃痛已愈，胃納佳，大便略不成形。此次以月經量少、經時腹痛而求診。查患者面色青白，舌淡嫩。仍屬脾腎不足，氣血不充之證，故仍以健脾和胃爲主，加補腎調經之品。處方：木香6克，砂仁10克，清半夏15克，陳皮12克，黨參15克，白朮12克，茯苓20克，甘草6克，焦三仙各12克，雞內金20克，當歸15克，赤白芍各6克，山藥20克，熟地15克，川芎10克，菟絲子15克，女貞子12克，胡黃連3克，炮姜6克，7劑。後以此方加減出入治療2月，月經正常，胃痛未再發。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)