汗證新議

    關於汗證名稱，自古以來一直沿用自汗、盜汗等，而自汗、盜汗只是汗證臨床症候的一種表現形式。啟用『汗證』之名稱，方可全面概括包括自汗、盜汗等在內的所有出汗異常的病症。現試將汗證歸納為三種宏觀類型，即重症虛汗、慢病久汗和單純性（功能性）多汗，為臨證對汗證更深入研究搭建交流平台，以豐富中醫學汗證的內涵。

    出汗是一種正常生理現象，人體通過排出汗液以調節體溫、排出體內部分毒素。【素問·陰陽別論】曰：『陽加於陰謂之汗。』汗由陽氣蒸化發泄於腠理而形成，潤澤肌膚，調和營衛，清除廢穢，正如【靈樞·五癃津液別】所言：『天暑衣厚，則腠理開，故汗出』，生理性的汗液排泄可調節機體陰陽平衡，出汗是機體生理活動的一部分。出汗過多則是一種病理狀態，是多種因素作用於機體的結果。

    中醫定義汗證為『陰陽失調，營衛不和，腠理開闔不利而引起汗液外泄的病證』。對於汗證，早在【傷寒雜病論】中已有了較為詳盡的論述，另【素問·經脈別論】云：『故飲食飽甚，汗出於胃；驚而奪精，汗出於心；持重遠行，汗出於腎；疾走恐懼，汗出於肝；搖體勞苦，汗出於脾。』【張氏醫通·雜門】記載有頭汗、手足汗、陰汗、半身出汗、腋汗等症。目前中醫論述汗證主要包括自汗、盜汗、頭汗、手足心汗、黃汗5種情況；中醫內科學將汗證分為自汗、盜汗、脫汗、戰汗等。國家中醫藥管理局『中醫病證診斷療效標準』將汗證分為肺衛不固、營衛不和、陰虛火旺、氣陰兩虛4種證型。

【對汗證的新認識】

    筆者討論汗證，預想結合自身臨床體會和現今對汗證的最新研究。

    首先明確對於汗證的新概念：汗證當指在較長一段時間內不因外界環境因素的影響，以多汗為主症的一組臨床症候群。在此欲強調的是：表證汗出、桂枝湯主治之『汗』，陽明熱結承氣湯主治之『多汗』，通脈四逆湯所救治的『大汗』，僅為臨證症狀之一，並非主症，從其病機、治法、用藥分析，治療靶目標並非多汗，其應分別隸屬表證、便秘和脫症範疇，而不能以汗證統論，即非汗證也。

    關於汗證名稱，自古以來一直沿用自汗、盜汗等，而自汗、盜汗只是汗證臨床症候的一種表現形式，主要表述的是出汗的特點和時間，即白晝時時汗出、動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來汗止者，稱為盜汗；啟用『汗證』之名稱，方可全面概括包括自汗、盜汗等在內的所有出汗異常的病症。又自汗、盜汗作為症狀，既可單獨出現，也多並見，更是常常出現在部分危重病症之後和一些慢性疾病過程中，故以『汗證』統稱之，則不會出現偏誤。

    時代在發展，現今臨床實踐中，對汗證研究的實際遠已超越單純自汗、盜汗的概念，包含有更為豐富的內容。筆者經歷多年臨床實踐及參閱近數年來對汗證的研究文獻，認為應將汗證按病因病機、發病特點、病情輕重複雜程度、病程的長短、整體機能狀況等進行綜合辨證，賦予汗證更為清晰、精準的概念和細緻的證型分類，為臨證對汗證更深入研究搭建交流平台，以豐富中醫學汗證的內涵。現試將汗證歸納為以下三種宏觀類型，即重症虛汗、慢病久汗和單純性（功能性）多汗，簡述如下。

【重證虛汗】

    危病重症之後出現周身多汗，晝夜汗出，自、盜汗並見，尤以頭頸部和上半身出汗為著。特點為有危重疾病在先，之前並無出汗異常，病中或病後出現多汗，或多汗症狀加劇；同時伴隨有機體極度虛弱等系列症候，氣短乏力、語音低微、口乾舌燥、心悸納差、尿少便干、舌紅少苔、脈沉細數等。病機為重病之後元氣大傷，氣少津虧，氣陰兩虛，氣虛衛外不顧，汗液外泄；或余邪未解、陰虛火旺，虛熱蒸騰津液外泄；兩者兼有，虛證多見，以虛為主。治法當益氣固表、滋陰降火、收斂固澀；或兼清余邪。根據兼加症候，可隨症加減。病後出汗病程相對較短，治療較易。

    筆者曾治療多例此類汗證，以玉屏風散和知柏地黃丸加減而奏效。也有學者在此方面做了相關工作，劉建和等對冠心病介入術後汗證的相關性進行了研究，他們認為，汗出的嚴重程度，與病情的嚴重程度、冠脈血管病變的支數、冠狀動脈Gensini積分、病程等密切相關，並認為此種汗證以心血不足、心氣虛虧、心陰耗傷為主要病機。黃清苑等針對腦外傷術後患者汗證進行了研究，認為心脾兩虛、氣血不足為主要病機，治宜益氣健脾、養心安神為法，選用歸脾湯合牡蠣散治療，效果顯著。上述兩位學者的研究，均可歸屬此類汗證。筆者曾治療一位97歲男性住院患者，三度房室傳導阻滯、心衰，永久型心臟起搏器置入術後重症肺炎，經治療後炎症基本控制，此後晝夜上半身和頭頸部汗出淋漓，臥床不起，神志恍惚，口乾尿少，舌紅少苔，脈沉細弱。辨證屬氣陰兩虛、衛表不固，予益氣養陰、固表止汗，方用玉屏風散和知柏地黃丸加五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥等，服藥20餘天后汗止，精神體力逐漸恢復。

【慢病久汗】

    此類汗出異常並見於慢性疾病病程中，如糖尿病、風濕免疫系統疾病、甲狀腺功能亢進、結核等。此類病人，常常是在基礎疾病控制相對穩定的前提下仍多汗，西醫苦無良策。此類汗證特點：長年汗出淋漓，或間斷髮作多汗，每年一次或數次，或出汗階段性加重，發則數月不等；或自汗，或盜汗，或自、盜汗並見；仍常見頭頸部和上半身多汗，雙下肢多汗也可見；纏綿難愈，同時多伴隨有各類相應基礎疾病的臨床症候。病機複雜，多虛實夾雜、多邪交織並見，常見有氣虛、陰虛、瘀血、痰濕。臨證治療中須首先控制原發疾病，在此基礎上治療汗證，補虛瀉實、攻補兼施，如益氣活血、健脾祛濕、滋陰清熱、清化痰濕等，往往需要多法合用、階段辨治。

    近年來，部分學者已經對此類汗證進行了探討、總結和論述，馬迪等深入研究了糖尿病汗出異常的中醫辨治規律，他們總結了糖尿病汗證的臨床特點、病因病機、中醫辨證分型和治法方藥，並指出糖尿病汗出異常的治療不同於普通類型的汗證治療，應在控制好血糖的基礎上治療汗證，不可一味妄投收斂止汗之品，並應結合汗出部位、出汗量、兼症等辨治施治。張紅用加味桂枝龍骨牡蠣湯治療糖尿病汗證，總有效率達到88.5%。曲紅等研究了中風後遺症汗證的病機特點，認為中風後遺症之汗證主要為痰瘀交阻所致，即濕、血瘀、痰是引起汗證的病因。水濕停於肌腠，營衛郁滯，郁而化熱，濕熱交蒸，則汗出不止；濕為陰邪，其性黏膩，經久難愈；中風後血行不暢，絡脈阻滯，結成瘀血，瘀久化熱，迫津致汗，當從痰瘀論治，方用溫膽湯加味。李志明等對肺癆汗證進行了研究，認為肺癆病證初期多屬肺陰不足，日久則肺脾同病，陰傷氣耗，陰液失藏，營衛失和，則可見自汗與盜汗，即氣陰不足，營衛不固，兼有瘀血阻絡。治則應滋陰補氣斂汗，兼活血通絡，用四君子湯、生脈散、玉屏風散、牡蠣散合方演變成『補虛斂汗方』治療，效果顯著。上述研究皆對不同慢性病之汗證進行了深入探討，從不同病症討論了慢病久汗的病機特點和立法方藥，為我們今後細化、拓寬汗證研究開闢了新的思路。

【單純性多汗】

    單純性多汗（功能性多汗），此類多汗與身體原有疾病無明顯相關性（現代醫學檢查尚不能明確多汗的病因），或見於相對健康人群（植物神經功能紊亂等）。此種情況尚需要警惕、排除潛在疾病的存在（如腫瘤性疾病等）。筆者認為，中醫學傳統所論的自汗、盜汗概念多歸屬於此型，仍可按自汗、盜汗或多汗（自、盜汗並見）論治，但應豐富其辨證論治內涵。雖自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內熱，即肺氣虧虛、營衛不和、心脾兩虛、陰虛火旺等，但臨證邪熱鬱蒸、瘀血內阻、濕熱互結等實證也並非少見，故應辨明陰陽虛實，或虛實夾雜之病症。

    除用傳統經方治療以外，也有學者根據臨證汗出特點，辨證氣虛血瘀和瘀血內結、經脈不暢，治用補陽還五湯、血府逐瘀湯加減，益氣活血、活血化瘀而取效的；另有學者用當歸六黃湯滋陰清熱、固表止汗，治療濕熱內蘊、虛實夾雜的汗證而獲佳效。尚有對汗證『從心腎論治』『從脾胃論治』『臟腑經絡辨證』等的理論和實踐的總結，均豐富了單純性汗證論治的內涵。

    上述對於汗證的論述，僅局限於筆者粗淺的認識和理解，願拋磚引玉，尚待於今後更多學者進一步深入探討，細化各類證型中的詳細論治，完善和精確汗證的中醫概念和內涵。