談『肺氣不和令鼻齆』

    鼻齆之人不聞香臭，臨床常以外治法和局部療法治療，但效果不甚理想，然司外揣內，因鼻乃肺之外侯，故肺之偏虛、偏寒、偏熱均可導致其氣機、津氣、血氣的不和，從而令人鼻齆，如以肺論治，使『肺和』，往往對治療鼻齆具有指導意義。

    【靈樞·脈度】曰：『肺氣通於鼻，肺和則鼻能知臭香矣。』可見肺與嗅覺關係密切，【內經】的這一理論，後世醫家亦多有發揮，對嗅覺障礙的治療有著極其重要的指導價值。

【肺氣『和』與『不和』】

    【黃帝內經】認爲『和』是一種動態協調的平衡狀態。【素問·五藏生成篇】:『諸氣者，皆屬於肺。』就肺臟而言，肺氣和是一個廣義的概念，說明肺的氣、血、津液彼此協調共濟的正常生理功能，主要包括氣機和、津氣和、氣血和三個方面，氣機和則肺之呼吸均勻協調，衛氣得以宣散；津氣和則水液運行的道路通暢，津液的輸布、運行和排泄正常；氣血和則宗氣充沛，血液循行有序。肺氣和與不和取決於肺的氣血津液相互關係的和諧，肺氣和是肺的生命活動的最佳狀態。

    【內經】認爲病因具非特異性,都有致病與非致病二重性。六氣、情志、飲食、勞逸等因素能否致病,取決於這些因素作用於肺後,與內環境的『和』與『不和』。肺能適應則和,和則不病；肺難適應則不和,不和則發病。而肺氣失和主要包括肺氣虛、肺氣失宣而衛氣不布的肺寒以及肺氣鬱而化熱的肺熱。但無論病變機制如何,都離不開『失和』這一共同基礎。【內經】因而提出了『因而和之,是謂聖度』(【素問·生氣通天論】)的基本原則,將恢復肺的『和合』狀態,作爲治療的最終目的。

【肺和則鼻能知臭香】

    肺主鼻，鼻爲肺之竅，【素問·陰陽應象大論】：『肺主鼻，在竅爲鼻。』鼻的主要生理功能是司呼吸、助發音、主嗅覺，與肺有著密切的關係，故爲肺之外竅。肺主呼吸，而鼻是呼吸的通路，肺通過鼻與自然界相貫通，鼻在上，下連咽喉，直貫於肺，爲氣體出入之通道，能助肺行呼吸。鼻主嗅覺，鼻的嗅覺功能須依賴於肺氣的作用，肺氣宣揚，肺鼻互利，則鼻竅通利，能知香臭。

    在經絡上，雖手太陰肺經循行不經過鼻，但『肺與大腸相表里』，手陽明大腸經不僅聯絡肺臟，且其支脈分布在鼻孔兩側，迎香即在此處。【會元針灸學】曰：『迎香者，迎者應遇，香者芳香之味，香氣近鼻無知無覺，刺之即知。』可見肺與鼻在經絡上聯繫密切，特別是鼻的嗅覺功能與肺關係密切。正如【黃帝內經太素·臟腑氣液】所言：『肺脈手太陰正別及絡皆不至於鼻，而別之入於手陽明脈中，上俠鼻孔，故得肺氣通於鼻也。又氣有不循經者，積於胸中，上肺循喉嚨而成呼吸，故通於鼻也。鼻爲肺竅，故肺氣和者，則鼻得和氣，故鼻知臭香。』

【肺氣不和令鼻齆】

    肺虛『鼻齆』 【靈樞】曰:『肺虛則鼻塞不利，和則能知香臭矣。』【證治準繩·雜病·鼻】進一步解釋道：『若因饑飽勞役，損脾胃生發之氣，既弱其營運之氣，不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞香臭也。』在治療上『宜養胃氣、實營氣，陽氣，宗氣上升，鼻管則通矣……補中益氣湯之類是也。』脾胃爲後天之本，氣血生化之源，脾胃受傷則生化乏源，母病及子，肺的升清功能亦受到影響，血氣不能上於面而走空竅, 邪塞鼻竅而不聞香臭，宜補中益氣湯之類培土生金，治病求本。

    肺寒『鼻齆』 【證治準繩·雜病·鼻】：『鼻塞久而成 ，蓋由肺氣注於鼻，上榮頭面，若上焦壅滯，風寒客於頭腦，則氣不通，冷氣停滯，搏於津液，膿涕結聚，則鼻不聞香臭，遂成齆也。』在治療上『內服芎藭散、山茱萸丸。外用赤龍散、通頂散、雄黃散、黃白散、通草散。』風寒外襲，客於肺衛，肺氣矢宣，頭面不榮，再加上寒性凝滯，津液結聚，氣不得利，故鼻塞而不聞香臭。治療上應予以辛溫發散、解表通利之屬。

    肺熱『鼻齆』 【張氏醫通·鼻】提到：『鼻爲肺竅，肺家有病，而鼻爲之不利也，有寒有熱，暴起爲寒，久郁成熱。』【證治準繩·雜病·鼻】也提到『鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風寒便塞，不時舉發者，世俗皆以爲肺寒，而用解表通利辛溫之藥不效，殊不知此是肺經素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡見寒，故遇寒便塞，遇感便發也。』肺經素有火邪，寒傷皮毛，氣不得利而壅塞，氣鬱化火，熱壅清道，氣不宣通，鼻塞不聞香臭，治法清肺降火爲主，而佐以通氣之劑。先以白芷、香豉、羌活、防風、紫蘇、細辛、辛夷之屬散表，後以酒炒芩、連、薑汁炒黑山梔、生甘草、石膏、薄荷之屬清火自愈。

【病案舉隅】

    周某,男, 78歲,退休工人。2011年11月20日初診。因嗅覺障礙4年余就診。嗅覺消失4年余，鼻塞，鼻內乾燥感，倦怠乏力，短氣，動則加重，既往有哮喘病史，遇冷則發，舌紅苔花剝，脈沉細。辨證爲肺氣不和、絡脈痹阻、鼻竅不通。當宣肅肺氣，通絡開竅：辛夷15克，白芷10克，蒼耳子15克，黃精20克，沙參15克，白果15克，麻黃10克，地龍15克，生曬參10克，白朮10克，蒼朮15克，附片6克，神曲15克，水煎服，每日1劑，連服7劑。

    二診（2011年11月27日）：服上方,自覺稍知香臭，鼻塞減輕，余同前。舌紅苔花剝，脈沉細。效不更方，氣陰兩虛當慮，上方酌加黃芪、山藥。

    三診（2011年12月4日）：繼服上方, 嗅覺自訴恢復正常，鼻塞消失，近兩日天氣轉涼，偶有咳喘，舌淡紅苔花剝，脈沉細。嗅覺復常，但氣溫變化，外寒引動內痰，導致哮喘復發，當補益肺腎，化痰止咳，固本收功。改用膏劑以圖緩補，鞏固療效，防止復發。黃芪50克，生曬參10克，黃精20克，白朮20克，白果15克，麻黃5克，棗仁15克，浙貝15克，桑白皮15克，熟地15克，五味子15克，麥冬15克，款冬花15克，黃芩10克，山藥20克，菟絲子15克，龜膠10克，鹿角膠10克，煅龍牡各15克，神曲10克，薏苡仁15克，枸杞15克，蛤蚧一對，收膏。

    2012年2月6日電話隨訪訴嗅覺正常未見復發。

    按：嗅覺障礙患者的治療有兩大著眼點,一是恢復嗅覺,二是預防復發。但要達到這個目的,只有抓住主要病機,堅持用藥,別無他途。本案依據患者嗅覺消失的症狀和以往對嗅覺障礙基本病機的認識,辨證爲肺氣不和致鼻竅不通,一方面以辛夷、白芷、蒼耳子宣通鼻竅，直達病所，另一方面以麻黃、白果、地龍調和肺氣，尤其是麻黃的應用十分巧妙，正如【本草正義】所載：『麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣洩氣機，是爲治感第一要藥，雖曰解表，實爲開肺，雖曰散寒，實爲泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通。』【滇南本草】更是直接認爲麻黃能『治鼻竅閉塞不通、香臭不聞』，達到疏達肺金，保全清肅而鼻塞自通，能聞香臭之目的。最後加以生曬參、白朮培土生金，以取效。後據哮喘遇冷發作，以定喘湯合龜鹿二仙膠加減，定喘湯對症治療，緩解咳喘症狀復肺之宣降之性，龜鹿二仙膠填陰補精，益氣壯陽，補腎益肺，以防復發。

    綜上所述，肺爲嬌髒，又通過鼻直接與外界相通，且外合皮毛，易被邪侵，不耐寒熱，易至『不和』，肺氣不和則肺失肅降，氣上逆則鼻竅壅塞，氣不通暢，則嗅覺失靈至鼻齆，此即【素問·五藏別論】：『五氣入鼻，藏於心肺，心肺有病，而鼻爲之不利也。』【類證治裁·鼻口症論治】：『鼻別香臭，不聞香嗅者，病在肺』之所謂。