真武湯治腸易激綜合症案

在中醫臨床中，年輕醫生面對久病患者是常有的事。患者往往對老中醫更為寬容，對年輕醫生相對苛刻。今舉筆者在臨床上以大方易小方，治療患者多年腸易激綜合症案如下。

患者馮某，女，40歲，於2016年11月8日初診。患者多年腹痛病史，既往在西醫院經多家醫院確診為腸易激綜合症，並經多方治療無效遂放棄治療。任由病情糾纏發展，只用西藥止痛藥，抗焦慮抑鬱藥維持。經由別人介紹來院就診。患者自訴：腹痛腹脹10餘年，尤其是左下腹和臍周隱痛。喜溫喜按，腰膝酸軟，下肢冰冷，煩躁易怒，並伴有嚴重頭暈頭痛，失眠多夢，舌胖大，苔白，脈沉弦。

綜上，辨為肝鬱脾虛、上熱下寒證。處以潛陽封髓丹合四逆散加減。並尊東垣之法，合入風藥。處方：炮附子15克，乾薑15克，肉桂10克，砂仁15克，吳茱萸6克，黃柏10克，延胡索20克，柴胡20克，白芍20克，枳殼20克，香附20克，防風15克，羌活15克，生薑10片，大棗7枚。本擬7劑水煎服，奈何患者言自己已經於多家求治，每次服用中藥都會出現嚴重腹瀉，有時候一天甚至大便6~8次。本着對自己的信心，好言相勸患者先服2劑，以觀藥效，不效再診。

二診（2016年11月11日）：出乎患者預料，二診患者並未腹瀉。當然，也出乎筆者所料，患者服藥之後腹脹更加嚴重，而其他症狀沒有任何緩解，頭暈更加明顯。來診時病人滿臉疑惑，既疑用藥之後並沒有腹瀉，又疑為何腹脹加重。二診處方思前想後，初診處方加入四逆散通行氣機，為何腹脹更甚？經云：『髒寒生滿病。』仔細揣摩處方，則可斷定患者本位虛脹，而加行氣藥必然加重病情。同時，按照自己的臨床經驗，如果一味盯着腹脹腹痛治療，必然越走越窄，思路局限，否則前醫多位，怎麼一直無效？必須果斷調整治療思路，方可見功。重新四診，考慮患者頭暈嚴重，舌苔脈象特點，頗符合【傷寒論】水氣病特點，並且想到既然大方無效，那就改用小方『輕可去實』，予以真武湯加減。處方：茯苓45克，桂枝30克，炒白朮30克，白芍30克，炮附子15克，炙甘草15克，黨參20克，乾薑15克，2劑，每日2次。

三診（2016年11月15日）：患者服上方之後，頭暈、腹脹、腳涼等症狀均有明顯好轉，但仍有輕度臍周疼痛，同時有心悸、心慌症狀。藥已有效，水邪太重，本在體內，由於藥力刺激，而內功於上，外泛於表，水飲凌心，外溢肌膚，出現心悸、眼瞼水腫症狀。處方併入延胡索20克，柴胡15克，以疏肝緩急止痛。陰邪未去，必用陽藥，炮附子增量為18克，2劑。藥見初效，患者自然信心倍增。

四診（2016年11月18日）：患者自述服上藥2劑之後，近十餘年來，從未如此舒暢。腹痛，精神焦慮等症狀均明顯緩解。藥已中的，效不更方，仍然囑患者以三診處方繼續服用3劑以鞏固治療。此次來診，患者又帶其親屬來院就診，可見患者對醫生信任始加倍。

按：當年輕中醫遇到久病成醫的患者，不可否認雙方都會緊張。此例病人為腸易激綜合症患者，屬於典型心身疾病。患者本身就是焦慮抑鬱狀態，何況患病10餘年，求治多方無效。面對年輕中醫，自然放心不下。此病人購買處方每次都是2劑，可見其謹慎程度。更為擔憂的是，患者在服用頭2劑藥物之後，病情並無好轉，二診時醫患雙方均有壓力。

處方用藥中，初診處方行氣藥太多，犯了『虛虛實實』之戒，虛脹之人行氣，藥後腹脹更重。二診果斷重新審視病情，跳出原有思維，按照中醫水氣病論治，以真武湯為底，合入苓桂術甘湯之意。更受到一診虛脹的提醒，方中入黨參、炙甘草以補中焦之虛，易生薑為乾薑，守而不走，溫陽散寒利水。四診之後，10餘年頑症，就此而基本消除。

藥品不在多而在精，用方不在量而在向。重病、大病往往經年不愈，小處方幾味中藥往往起到『四兩撥千斤』之用。所謂輕劑起重疴，臨床不可不知。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)