外感淋證治驗

  提起淋證，人們並不陌生。而外感淋證，幾乎聞所未聞，更侈談親眼所見了。筆者算是幸運之人，難得一見。

淋證分類雖多，但被沿用比較多的要數宋代嚴用和【濟生方·小便門】的五淋，即氣淋、血淋、勞淋、膏淋及石淋。其病因可能是受【金匱要略】中『淋之爲病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中』的影響，認爲系膀胱有熱所致。如隋代巢元方【諸病源候論·巻十四·淋病諸候】即持此說：『諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。』儘管古代醫家有涉及外感者，但始終未能引人注目。如宋代陳言【三因極一病證方論·卷之十二·淋閉敘論】在敘述淋證的病因時道：『復有冷淋、濕淋、熱淋等，屬外所因。』此說明淋證的形成與外來的寒（冷）、濕、熱有關，但不一定必具惡寒發熱的表證。其在闡述『淋證治』時又道：『諸淋大率有五：曰冷，曰熱，曰膏，曰血，曰石。五種不同，皆以氣爲本，多因淫情交錯，內外兼併，清濁相干，陰陽不順，結在下焦。』此『內外兼併』之『外』與前述『屬外所因』無二，但在其羅列的生附散、石葦散、地膚子湯、石燕圓、沉香散、豬苓散及五苓散等12首治方中，絕大多數均不具備直接的發汗解表之功，其五苓散雖能發汗、豬苓散可具輕微的發汗之效，但其所治並非淋證，而均系小便不利。儘管其在病因上涉及外因，但古往今來在淋病的分類上並無『外感淋證』之立。即使現行的中醫院校【中醫內科學】教材（吳勉華、王新月主編）也莫能例外。雖然其在論述病因病機時，提及『外感濕熱』（屬【金匱要略】發病三條的第一條，即『一者，經絡受邪，入臟腑，爲內所因也』，即濕熱由體表經絡直達下焦，目前無表證可言），並做了『因下陰不潔，濕熱穢濁之邪從下入侵，熱蘊膀胱，發爲淋證』的解釋，但並未提及有惡寒發熱之表證，故其在爲熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋六種淋證所出具的八正散、石葦散、小薊飲子、沉香散、程氏萆薢分清飲及無比山藥丸六首方劑中無一具有直接的解表發汗之力。筆者遇外感淋證一例，現報告如下。

病案介紹

王某，男，68歲，於2014年9月21日下午初診。2014年9月20日晨練時突逢毛毛細雨，旋即輕微惡冷，但尚未在意，並進超市食涼麵1碗，至最後幾口時即覺胃口不及往日，且脘部不適。上班後不久又覺脘涼，經鹽袋熱敷後涼意稍減。當日中午小便開始欠暢，下午約4點後大便也欠暢，且每小便時必大便，約2小時1次。從上午起感乏力、懶言、頭微熱，仍勉強堅持上班，中午體溫38.6℃，旋即自服小青龍沖劑1包。急查尿常規：尿蛋白（++），尿潛血（++），白細胞（+）。體溫：39.6℃。西醫用抗生素治療（同時用退熱栓1粒塞肛），患者不太樂意，但還是勉強接受了。

患者電話諮詢筆者後，筆者囑其口服3粒強力感冒片。約半小時後，患者全身大汗出，繼之熱漸退，小便隨之通暢約七成，但大便無改善。夜又服強力感冒片3粒。脈數，舌紅，苔白厚。證屬濕邪瀰漫三焦，太少有熱。治宜調暢三焦，化濕清熱解表。方投：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁20克，川厚朴10克，法半夏10克，通草3克，滑石30克，竹葉10克，全瓜蔞20克，薤白10克，姜半夏10克，金銀花20克，蒲公英20克，萆薢15克，瞿麥20克，柴胡10克，黃芩10克，枳實10克，2劑，分6次服用，每4小時1次。

2014年9月22日晚二診：服藥後精神稍好，燒盡退，體溫正常。仍懶言、食少、矢氣。上午複查尿常規：尿糖（++++），白細胞基本正常。未及與病人見面，得知上述情況後，即囑患者臨時加服小柴胡沖劑1袋，以和解少陽而調暢大便。下午大便每小時1行，小便通暢。但臨近傍晚時分大小便則基本上每40分鐘1次，每次耗時約15～20分鐘，伴肛門發脹、尿急、尿脹、陰莖微痛。晚餐時食慾稍增。患者婉拒入院治療。脈略數，舌紅，苔白，根厚。改投：關木通10克，車前子10克，萹蓄10克，大黃10克，滑石20克，生甘草8克，瞿麥20克，梔子10克，燈芯草5克，杏仁10克，白蔻仁8克，薏苡仁20克，桃仁10克，白茅根20克，雞內金10克，制香附10克，鬱金10克，小茴香6克，升麻6克，2劑，服法同上。

2014年9月23日晚三診：上午試著上班。正是從上午開始小便時不伴大便，小便每3小時1行，大便通暢。脈舌同上。守上方，7劑。

2014年9月29日述上藥於昨日服畢，複查尿常規，完全正常。余無異常。

分析討論

雨濕入侵皮毛，涼麵傷及胃陽，內外合邪，迅即郁而化熱，形成上述五淋之一的熱淋，上源不通使然。不僅『上虛不能制下』，而且上實同樣不能制下，故尿頻、尿急、尿痛，且導致大便隨之而下。在被迫使用抗生素治療的同時加服中成藥強力感冒片以清熱解表、發汗通淋。約半小時後，患者全身大汗出，繼之熱漸退，小便隨之通暢約七成。表證基本解除後，患者的臨床表現爲濕重於熱，故處以三仁湯合瓜蔞薤白半夏湯調暢三焦以除濕，並加金銀花、蒲公英、萆薢、瞿麥、枳實以清熱利尿通淋，加柴胡、黃芩以和解少陽、通利膽經而利於肝經的條達。因足厥陰肝經過陰器，從這個意義上講，本案的淋證也或多或少地與之相關，故髒（肝）病治腑（膽）也。二診時，改投八正散加白茅根以增強清利下焦濕熱之功而通淋。加杏仁、白蔻仁、薏苡仁以開上、宣中、導下而除濕，加桃仁、鬱金、制香附、小茴香以行氣活血，因氣滯則水停、血不利則爲水。雞內金有和胃之功。在大隊清利藥之中加升麻1味，以體現降中有升，升降相因。經過近3晝夜的連續治療，主症迅即被控制。約1周後複查，不僅小便無異，而且主症消失。從總體看，此屬下病治上或曰腑（膀胱）病治髒（肺）也。蓋肺爲水之上源矣！

本案雖系難得一見的個案，但卻大大地豐富了淋證的分類及其病因病機。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)