楊春波·談中醫診療思維及辨證論治

    楊春波，教授，主任醫師，第二批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院名譽院長，福建省脾胃病重點專科學術帶頭人。

楊春波臨床經驗豐富，筆者有幸從師於楊春波教授多年，現將其對中醫診療思維及辨證論治的認識介紹如下。

【診療思維】

中醫診療思維，就是依據中醫的理論，對疾病進行推理、概括和判斷，以做出正確的診斷和治療。由於中醫學具有自己的理論體系，所以它的思維方法和內容，與西醫學不盡相同。一般來說中醫學多用直觀系統的方法，西醫學常用元素分析的方法；中醫學多考慮疾病全身的反應、功能的變化、病理的表現，西醫學常注意局部的變化、形態的改變和病因探討，所以治療的着眼點也就不一樣。楊春波教授認為，中醫診療的思維，必須遵循以下幾個準則：一是整體觀念，重視人與自然、人與社會、全身與局部的關係；二是動態觀點，考慮變化的階段性、變化的趨勢；三是綜合分析，把不同的證候按辨證的理論進行整合，然後進行分析。

辨證的要求和原則

楊春波認為，證屬病理學範疇，是人體對病因的綜合應答，它基本反映整體水平，也有表示局部的變化；既有病理生理性，也有病理組織性，可受自然、社會和心理的影響。證包括病位、病性和病的程度。同病有異證，異病有同證，同證尚有異症。證是可變的，必須注意證的標準與臨床證型的區別。

辨證基本要求

全面了解，分清主次 正確的辨證，來自對疾病的全面了解。必須按四診的要求，尤其對主訴、現在症狀、查體和實驗室檢測等，作全面系統調查。在諸多的臨床表現中，要分清主病、兼病和主症、次症及兼症，以利於證的正確判斷。

着眼整體，注意局部 局部的病變，可有周身反應；全身的病變，可在局部表現。所以既要着眼於整體反應的了解，又要注意局部病變的狀況，這樣方能對證有個全面的辨認。

把握宏觀，分析微觀 疾病的產生、變化，有不同的部位和層次，以及早、晚、輕、重；人體對疾病的反應，也有個體差異，所以形於外，必病於內；而病於內，必形於外，表明病變與臨床表現，可一致性，或不一致性。因此，辨證時既要把握宏觀的表現，也要了解通過檢測的微觀變化，進行中醫理論認識，使辨證從平面走向立體。

掌握特點，細觀變化 每個證都有其特徵性、代表性的症狀和特異性或規律性的指標。要在全面了解病情的基礎上，把握每個證的特點，就能達到準確辨證。證是可變的，它隨病的變化而變。這種變化，依病、因人而異；有快、慢，有單純、有複雜，但都有一定規律性。所以初定其證後，還須細心觀察它的變化，在治療中、治療後，對變化了的證都要及時認定，以利於治療和客觀了解病證的變化規律。

分清緩急，辨明標本 證有緩、有急，當分清，還要注意緩證與急證，在一定條件下可以轉化，對標證與本證也須辨明。

慎審真假，善察異同 疾病的變化多樣有時會呈本質與現象不一致性，如真寒假熱、真熱假寒，真虛假實、真實假虛，真里假表、真表假裡，真下假上、真上假下等，辨證時要對各種證候和檢測結果，進行綜合分析、推理判斷，以辨明真假、掌握本質。各種病及其發展、變化過程，出現的證有異、有同，要善於從分析入手，同中求異、異中求同，方能辨明其證。

【辨證主要原則】

明主病與兼病 從辨證論治看，證是主要的，病是次要的，因為異病有同證，從證治可以達到應有的效果。但證由病來、病從因致。不同的病，有不同的因，也有不同的證。所以辨證時，首先要辨明主病或兼病，然後方曉證之所屬和共有，以提高認識和利於論治。

分期、定證 病的發展、變化有不同的期，要在分期的基礎是上進行辨證，既要辨各期間的證，還須辨同期間的證，才能體現證的意義，以利於對比、分析。證的確認，要以臨床的實際表現為基礎，按規定的標準進行判斷，可有單證（一個證）或復證（多個證），必須客觀判定。

抓主症，參考次症、兼症 主症是判斷證的主要依據，所以首先必須抓住主症，然後參考次症和兼症。因主症常是病主要矛盾的表現，也是證本質的反映，而次症和兼症，可提示病、證影響所及的狀況。

審位、明性 證必須體現有病位和病性。病位有不同的部位和層次，病性也有多種，辨證就是要辨明病涉及的部位和層次，以及它的屬性。

知度、確量 病的變化有不同程度，證的反應必然也有輕、中、重，要建立和強化這種觀念。知度、確量便於對病情的了解，也利於觀察、對比。

論治的要求和法則

論治是對可辨的證進行病機分析，然後考慮如何着手治療。楊春波常強調，應按照論治的基本要求，而確定治則、選擇治法。

論治基本要求

急重必先 急證和重證，常危及病人的生命或是為最痛苦的表現，故必須先治。

通常達變 既要掌握病證變化的一般規律，謂之常；也要了解病證變化的特殊規律，稱之變。通常達變，才能確定治療的主、次和應用何法則。

細究配伍 治療方劑是論治的具體表現，方的君臣佐使配伍是獲效的保證，必須合法、合理。

中病為期 選方、用藥及其劑量，以中病為期，勿病輕藥重、病重藥輕，或病淺藥深、病重藥淺，尤要注意脾胃運納失常時，當先調理中焦，切勿妄攻、濫補。還要把握補虛不斂邪，攻邪不傷正，溫寒勿傷陰，清熱勿損陽等，但急危當為先。

守易兩當 在治療過程中，用法處方當守則守、當易則易。前提是必須明晰治療中的反應。有時會出現治與病相持狀態，或副反應，但病情總體是穩定的就守其治，若的確無效或副反應明顯，應及時更法或換方。

【論治主要法則】

求本正治 治病必求於本。證有多樣、可變，當求反映本質的證進行正治。正治就是逆證的性質而治，如：寒者熱之、熱者寒之、實則瀉之、虛則補之等，這是最常用的治則。所謂熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用等反治，是順從病的假象而言，求其本也是正治。

等證同療 不同性或不同位的證，若要同時治療的可以用相反或不同作用的法則，如表里同治、寒熱並用、補瀉兼施、升降同調等。所謂等證，是指病理反應較複雜，而表現勢均之證，難於分開處理，只能同時治之。

從勢互濟 病、證的發生都是正邪抗爭的表現，這種抗爭有時呈一定趨勢，當從勢治之。如表邪入里從表治，里熱郁表從里治，病在上欲越則吐之，病在下欲瀉則通之等。有的證具相關性，治療時要注意利用這種相關性，以達到互濟共益的效果。如陰盛損陽當祛陰扶陽、陽盛陰虧當抑陽扶陰、陰虛陽亢當滋陰制陽、陽虛陰盛當補陽制陰等。

格拒反佐 出現陰盛格陽、陽盛格陰的徵象時，當用反佐法。一是熱證拒寒治，可在寒性藥中佐少量熱性藥，如黃連水煎吳茱萸；寒證拒熱治，在熱性藥中少佐寒性藥，以吳茱萸水煎黃連。一是熱證拒寒性劑，可溫服；寒證拒熱性劑，宜冷服。同性可相求，借同性反治引入，使異性正治起效。

預傳防復 依據病證傳變規律，預先安養未病之所。防復即防復發，這包括治療過程邪盡後的療效鞏固和病癒後的不再發，其中藥物等的治療當然重要，但也要重視飲食、情緒和生活起居等的配合。

【辨證論治的步驟】

診察：周密、全面、重點、準確。

定病：病名（中醫、西醫）。

辨位：表里、臟腑、經絡、氣血。

明性：寒、熱、虛、實。

審因：原因、續因。

求本：分析病理的主要變化。

立法：依以上的判斷，抓主要的矛盾，定相應的治法。

選方：按治法選用適宜的方劑。

遣藥：遵治法，配伍好方的君、臣、佐、使各藥及其分量。

醫囑：服藥方法，生活起居、飲食、運動的宜忌等。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)