王慶其·經典指導冠心病房顫治療

  上海中醫藥大學附屬岳陽臨床醫學院『經典與臨床』教學團隊經八年實踐，以中醫四大經典爲理論基礎，以臨床案例爲切入點，教育教學過程中重視培養學生經方的臨床應用，探索了臨床經典教學新模式。上海中醫藥大學王慶其教授作爲名老中醫代表進行『名中醫教學查房』，現實錄其中醫經典教學查房醫案。

王慶其，上海中醫藥大學教授，主任醫師，博士生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。筆者有幸跟診學習，現將其冠心病心房顫動治驗介紹如下。

【病史概要】

朱某，女，80歲。入院日期：2014年12月10日。患者因『反覆胸部疼痛2年，加重伴心慌7天』入院。

患者於2年前，在無明顯誘因下出現胸部疼痛，伴有背部及肋骨疼痛（多爲刺痛），且疼痛持續時間逐漸延長（從最初的5秒左右延長至30秒左右）；發作時無冷汗、暈厥，無胸悶心慌；7天前受涼後出現胸痛加重，伴心慌，時有惡寒，無發熱。現爲求進一步診療而入院。此次發病以來，患者無頭暈、頭痛，無噁心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，否認近期體質量明顯減輕。

既往史：既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史30餘年，平素服消心痛、銀杏葉片，症情控制可；高血壓病史20餘年（血壓最高188/90mmHg），平素服絡活喜、鹽酸阿羅洛爾片、纈沙坦膠囊控制血壓，血壓控制一般；骨質疏鬆病史2年，平素服骨化三醇、強骨膠囊等，症情控制較差。

刻下：時有胸痛（多爲刺痛），疼痛持續時間30秒左右；伴有背部及肋骨疼痛，多爲刺痛；時有心慌，口乾，伴有惡寒（無發熱）；胃納一般，大便較干，小便尚調，夜寐欠佳；舌淡紅、苔薄白，脈細結代。

體格檢查：脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓103/52 mmHg，心率86次/分，心律不齊，房顫，未聞心包摩擦音，兩肺呼吸音正常，未聞乾濕羅音，神經系統（一）。心電圖檢查（2014年12月10日）示：心律不齊，心房顫動。

中醫診斷：胸痹心痛病（氣虛血瘀證）；西醫診斷：冠心病，心房顫動，高血壓3級（極高危），骨質疏鬆症。

【教學查房】

本案患者有冠心病史30年，此次因『反覆胸部疼痛2年，加重伴心慌7天』入院治療，冠心病診斷明確。冠心病的治療首先要判斷病情的輕重緩急，急性起病的冠心病如急性心肌梗死、不穩定型心絞痛等必須先進行西醫治療，而中醫對穩定期的冠心病治療具有一定的特色。

關於病名

冠心病屬於歷代中醫文獻中的『胸痹』『心痛』『厥心痛』『真心痛』等。【素問·藏氣法時論】：『心病者，胸中痛，脅支滿脅下痛，膺臂肩胛間痛，兩臂內痛。』心房顫動屬於中醫學『怔忡』範疇，是指心跳劇烈，不能自安，而又持續不斷的一種證候，常由心悸的進一步發展所致，較心悸爲重。【景岳全書·怔忡驚恐】：『怔忡之病，心胸築築振動，惶惶惕惕無時得寧者是也。』

辨治思路

重視陽微陰弦、心陽式微的根本病機 胸痹屬於本虛標實、虛實夾雜之證。【金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證並治】云：『陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。』陽微，指的是心陽式微，引申爲心氣血陰陽虧虛，這是病機之本；陰弦，包括氣滯、痰濕、瘀血、寒邪等上乘於陽位，此乃病機之標。

針對心陽虛患者，應首選【傷寒論】中的桂枝甘草湯，方中桂枝、甘草辛溫通陽，『離照當空，則陰霾自消』；其次可選用明代魏直【痘疹全書博愛心鑒】中的保元湯，方以黃芪、肉桂、黨參、甘草、生薑組成，可補氣溫陽。若患者心陽不振，陽氣極虛，可以用紅參粉1~2克吞服；如心陰陽俱虛，可聯用生脈散加附子。國醫大師裘沛然喜用炙甘草湯兼顧氣血陰陽，組成爲炙甘草、生薑、桂枝、人參、麥冬、阿膠、生地黃、麻仁，王慶其運用時還會增加山茱萸、枸杞子等。

對於『陰弦』，要抓住氣滯、痰凝、瘀阻、寒邪這四點。冠心病心絞痛往往是因寒而發，因此要使用溫陽散寒的藥物，代表方是【金匱要略】中的枳實薤白桂枝湯加當歸四逆湯。如見舌苔較膩、胸悶、四肢困頓，屬痰濁閉阻之象，方用瓜蔞薤白半夏湯，還可加入制南星、竹茹以加強化痰之功。若患者胸痛如刺如絞、舌紫暗有瘀斑，爲心血瘀阻之象，可選用補陽還五湯或血府逐瘀湯以活血通脈，通則不痛。如見心胸滿悶、隱痛陣發、時欲太息，尤遇情志不遂時加重的氣滯心胸證，治當疏肝解郁，方用柴胡疏肝散等。

絡脈瘀阻或絀急，當通絡止痛 冠心病病位在心之絡脈，其不僅可由心之絡脈瘀阻而引起，亦可因心之絡脈絀急而誘發。絡脈瘀阻的臨床變現爲胸悶胸痛、麻痹不仁等，多因絡氣鬱滯而氣化功能失常，或氣虛運血無力，導致氣血津液輸布障礙，津凝爲痰，血滯爲瘀，痰瘀阻滯絡脈，屬於絡脈病變程度較爲嚴重的病理階段。

絡脈絀急是指感受外邪、情志過極、過勞等各種原因引起的絡脈收引、攣縮、痙攣狀態。【靈樞·百病始生】載：『寒氣客於脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。』絡脈絀急可在絡脈瘀阻的基礎上發生，也可單獨爲患。絡脈絀急可進一步加重絡脈瘀阻，而絡脈瘀阻則更易引起絡脈絀急。

通絡可使用蟲類藥物。蟲類通絡藥分爲兩類：一類是化瘀通絡藥，可用於以胸痛爲主的絡脈瘀阻證，相當於現代醫學的冠脈斑塊破裂、血栓形成，常用藥如水蛭、土鱉蟲等；另一類是搜風剔絡藥，用於以感寒而痛、顫動、痙攣爲主的絡脈絀急證，相當於現代醫學的冠脈痙攣，常用藥如全蠍、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶等。當然，臨床上絡脈絀急與絡脈瘀阻往往相兼而病，常難以區別，可酌情參合運用上述兩類藥物，以加強通絡止痛之功。

重視從脾論治冠心病 【素問·經脈別論】載：『飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺……水精四布，五經並行。』脾氣散精，精微得運，則四肢肌肉皆有所養。當脾不能散精則精化爲濁，臨床表現爲高脂血症等；進一步當濁凝成斑，痰瘀互結，則形成血管斑塊；再進一步斑結成積，則出現痹阻血脈，心肌出現缺血症狀；不通則痛，如血管完全閉阻不通，最終會導致死亡。

上述病理過程的因素主要起因由於脾虛。脾不散精，導致動脈粥樣硬化（精化爲濁、濁凝成斑）的形成，進而易損斑塊破裂，阻塞心血管（痹阻血脈），導致心肌缺血、心肌梗死，誘發致命性心律失常、充血性心力衰竭，最終導致死亡。因此，王慶其認爲針對胸悶爲主、體形肥胖、舌苔厚膩、痰濕較重的冠心病患者，要以健脾化痰、活血通絡爲法，處方時要重用白朮（30~90克）、黨參、茯苓等益氣健脾；化痰要分清是熱痰還是寒痰，熱痰用竹茹、貝母、瓜蔞、天竺黃等，寒痰用半夏、南星、陳皮等，還可用芳香化濕的藿香、佩蘭、砂仁、蒼朮、厚朴以健脾助運化濕。

參合脈診辨治心律失常房顫 對於冠心病患者，臨證時應重視脈診，因爲冠心病患者往往並發心律失常。心律失常分爲快速型心律失常與慢速型心律失常，且大都存在室早、房早、房顫等心律不齊的現象。在心律失常脈診中，要掌握結脈、代脈與促脈三者的區別。

結脈是指『緩而一止』。【傷寒論】中有『脈來緩，時一止復來者，名曰結』的記載，相當於心動過緩伴有早搏、房顫等。

促脈是指『數而一止』。【傷寒論】有『脈來數，時一止復來，名曰促脈』的闡釋，相當於心動過速伴有早搏、快速房顫等。

代脈，【傷寒論】中有『脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代』的描述。【診家正眼】載有『代脈之止，止有常數』，相當於早搏形成二聯律或三聯律、竇房傳導阻滯等。

對於冠心病引起的心律不齊，王慶其常用炙甘草湯治療。炙甘草湯又名復脈湯，是氣血陰陽兼顧的方劑，現代醫學研究結果也證明炙甘草湯有恢復竇房結的自律性、改善傳導的作用。對於心動過緩者，要溫振心陽，可用麻黃附子細辛湯或保元湯，重用桂枝（10~30克）、細辛（3~9克，甚至12克）。但要注意使用時間不宜過長，所謂『救陽如救火』。此外還有一些對症治療的藥物，如常山、黃連、苦參、甘松、桑寄生等，現代藥理研究結果證明其有抗心律失常的作用。

    用藥心驗

冠心病爲本虛標實之證。對於心脈失養的虛證，要調補心之氣、血、陰、陽以及五臟；對於邪滯心脈的實證，宜針對氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，分別治以理氣、活血、化痰、解毒。臨床時尤其應注意審證求因，結合個體差異，抓住疾病的主要矛盾，有所側重，又兼顧標本。

陰陽並調 冠心病病機可概括爲陽微陰弦，臨床中『陽微』以心陽式微最爲多見，心陽虧虛，無力鼓動氣血運行，使心脈失養，不榮則通。然本病患者多伴心煩、失眠、口乾、潮熱、盜汗等陰虛證，尤其在疾病末期，往往由陽及陰而成陰陽兩虛證，故在用溫陽之品附子、細辛、乾薑時，宜佐以麥冬、生地黃、山茱萸之類的養陰之品，即可防過燥傷陰之弊，又可於陰中求陽。

通補兼施 冠心病患者臨床每見虛實錯雜之證候，治療中應注意兼顧標本，通補兼施。例如，在益氣溫陽的同時，運用活血化瘀而使體內瘀血有去路；在活血化瘀藥中加入當歸、雞血藤等補血活血藥，使活血無耗血之弊；活血化瘀必耗氣，可佐以健脾益氣之品，使活血無耗氣之嫌。

心腎同治 在冠心病後期，患者可出現心力衰竭。輕者表現爲心悸、乏力、氣短，此爲心陽虧虛，可加用桂枝、黃芪、人參、丹參。隨著病情進展由心陽損及腎陽，出現畏寒肢冷、小便短少、下肢浮腫，此乃心腎陽虛，方用真武湯合五苓散加減（重用附子和人參），如兼見陰虛，可用生脈散合參附湯陰陽雙補。更甚者出現血壓下降、休克等陽虛欲脫之證，此時可用參附龍牡湯。最好使用紅參、高麗參或林下參，可磨粉1~2克吞服，可回陽救逆，有強心、改善冠脈血流量的作用；還可加入山茱萸、五味子、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣等滋陰斂陽的藥物，以求陰陽兼顧。

治心勿忘通便 大便不暢對於冠心病患者具有很大的危害，排便努掙會增加心肌氧耗，誘發心絞痛甚至心源性猝死。因此，問診時要注意了解患者的排便情況，如排便不暢可適當使用柏子仁、麻仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉潤腸通便，枳實、檳榔理氣通便，嚴重者還可用三承氣湯、制大黃、蘆薈（1~2克）等，以避免因排便用力過猛導致的不良後果。

辨證與辨病相結合 高血壓、高脂血症、糖尿病是冠心病的危險因素，治療時在中醫辨證基礎上，可結合辨病治療。如合併高血壓者，可酌情選用天麻、鉤藤、石決明、珍珠母等具有降壓作用的藥物；合併高脂血症者，可加入荷葉、決明子、茵陳、澤瀉、生山楂等有降脂作用的中藥；合併糖尿病者，可加入有降糖作用之天花粉、蒼朮、知母、玄參、麥冬、生地黃、葛根、黃芪等。

【處方用藥】

本例患者因『反覆胸部疼痛2年，加重伴心慌7天』入院。主要診斷爲冠心病，合併有心律失常（心房顫動）、高血壓3級（極高危）、骨質疏鬆症等。『急則治其標，緩則治其本』，當先治療冠心病心房顫動，適當兼顧他病。

目前患者時有胸痛，多爲刺痛感，疼痛持續時間爲30 秒左右，伴有背部及肋骨疼痛，多爲刺痛；時有心慌，口乾；伴有惡寒，無發熱；胃納一般，大便較干，小便尚調，夜寐欠佳；舌淡紅、苔薄白，脈細結代。四診合參，證屬胸痹心痛病、心陽虧虛、心脈痹阻，治擬益氣溫陽、活血通脈。

處方：黃芪30克，太子參15克，白朮15克，桂枝12克，北沙參12克，麥冬12克，丹參30克，景天三七15克，雞血藤30克，鬱金12克，延胡索15克，蜈蚣1條，徐長卿15克，威靈仙12克，絲瓜絡6克，赤芍15克，白芍15克，甘草9克。14劑，每日1劑，水煎服。

按：方中黃芪、太子參、白朮、甘草益氣健脾，桂枝溫心陽，北沙參、麥冬滋陰生津，丹參、景天三七、鬱金活血通絡，雞血藤活血和血，延胡索理氣止痛，蜈蚣搜風通絡，徐長卿、威靈仙、絲瓜絡祛風活血通絡，赤白芍柔筋緩急止痛。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)