『髒絡』探析

•絡脈不僅包括十五別絡、孫絡、浮絡，還包括『髒絡』『腑絡』『奇恆之絡』『官竅絡』『四肢百骸絡』等。

•所謂『髒絡』，是指經脈系統中與五臟相關且深延於裏，並與五臟的特性密切相關的深部絡脈，包括『肺絡』『心絡』『脾絡』『肝絡』『腎絡』。

關於『絡』，【說文解字】釋為『絮也』，絮為綿的一種，『綿連微也』，表達的是細微聯繫之義，故『絡』有網絡聯繫之義；在【廣雅】中將『絡』解釋為『纏』，意指縱橫交錯。『脈』為會意字，左邊為『月』，意指肉，右邊為『永』，【說文解字】解釋為『水長也』。所以中醫取『絡脈』一詞形象地表達了絡脈細密如網、網動不休的特點。【靈樞·脈度】中提到，『經脈為裏，支而橫者為絡』，首次提出了絡脈的概念，此處之『絡』是指從經脈主幹支橫別出，逐級細化，遍佈全身的絡脈。

【絡脈的分類】

【黃帝內經】從經脈系統對絡脈進行了明確的分類，有十五別絡、孫絡、浮絡等，這些絡脈主要分佈在淺表。除此之外，在【黃帝內經】中還提到位置比較深的絡脈。【靈樞·百病始生】中對絡脈進行了分類，分為『陽絡』和『陰絡』，並提出『陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢』。關於此處的陰絡，葉天士在【臨證指南醫案·便血】中謂：『陰絡即臟腑隸下之絡。』張志聰在【黃帝內經靈樞經集注】中也多次提到『五臟六腑之大絡』的概念。所以『陰絡』也即是臟腑絡脈，包括五臟絡、六腑絡、奇恆之絡。此外，五官九竅、四肢百骸也有所屬的絡脈。故絡脈不僅包括十五別絡、孫絡、浮絡，還包括『髒絡』『腑絡』『奇恆之絡』『官竅絡』『四肢百骸絡』等。

【『髒絡』提出的背景和意義】

『髒絡』概念雖在【黃帝內經】中未明確提出，但有『陰絡』這一概念，如【靈樞·經脈】言：『諸絡脈皆不能經大節之間，必行絕道而出入，複合於皮中。』張志聰認為，『絕道者，別道也。蓋胃腑所出之血氣從經別而出於絡脈，複合於皮中』。『絕道』即指『五臟六腑之大絡』，也叫『經隧』，對此張志聰在【黃帝內經靈樞經集注】中多次提到。後世葉天士在【臨證指南醫案】中提到，『陰絡即臟腑隸下之絡』，而且葉天士在其醫案中多次明確使用『肺絡』『脾絡』『心絡』『肝絡』『腎絡』等詞。可見，所謂『髒絡』是指經脈系統中與五臟相關且深延於裏，並與五臟的特性密切相關的深部絡脈，包括『肺絡』『心絡』『脾絡』『肝絡』『腎絡』。

葉天士提出的『久病入絡』理論成為後世研究『髒絡』病的指導思想。近些年來對於髒病的研究，中西醫界均着眼於『髒絡』，如對心血管疾病藥物『通心絡膠囊』的研究，對肺病『痰壅肺絡』的研究等，都在不斷深入。因此，將『髒絡』這一術語標準化迫在眉睫。

【『髒絡』的特點】

首先，『髒絡』位置比較深，久病則入『髒絡』，具有邪氣易入而難出的特點。其次，『髒絡』與五臟心、肝、脾、肺、腎的特性密不可分，五臟病往往反映在『髒絡』病上，『髒絡』還具有整體性、以通為要的特點。

肺絡

肺與肺絡：肺居上焦，百脈皆朝會於肺，肺外合皮毛與衛氣相通，主一身之表，肺主宣發和肅降。葉天士指出：『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，肺主氣屬衛。』說明了肺病易傳變的特性。臨床上咳嗽患者大多遷延難愈，反覆發作，究其原因多是『久咳入絡』。葉天士指出：『初病在氣，久必及血。』即久咳可以通過肺絡入肺，病變由氣及血。

肺絡的結構：肺絡是疾病傳變的重要途徑，所謂肺絡係指沿肺經分佈深延於裏，且與肺臟有功能聯繫的絡脈。有學者認為，肺絡是指肺中經脈支橫別出，像樹枝狀細分，廣泛分佈於肺內的網絡系統。肺絡有廣義、狹義之別。廣義之肺絡是指肺經所有的絡脈，包括行和佈於裏的別絡、浮絡及孫絡；狹義之肺絡是指布散於肺和肺系之絡脈，如肺之大絡。也有學者提出，肺絡為肺內血管、氣管－支氣管、淋巴管等組織。中醫所說的肺絡是指聯繫整個肺系的絡脈，包括了鼻絡。

肺絡的病證特點：肺絡易被痰飲、熱毒、寒邪堵塞，表現為久咳、出血、胸痛等證候。肺絡空虛多表現為咳喘無力、少氣短息、胸隱隱而痛，甚或表現為肺絡不榮的肺痿證。【難經·五十六難】曰：『肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。』這是五積之一，常因久病入肺絡，失治、誤治導致絡息成積，相當於西醫肺系腫瘤、肺纖維化等。

肺絡病的診察：除了肺的病變特點之外，還可通過肺經分佈區域的絡脈顏色、形態來診察，如大魚際青色直條者多為寒證；青色有鮮紅分支者，多為肺熱證；絡脈細小、色淡者多是肺絡虛候；絡色紫、瘀曲者多為肺瘀血證。另外，還可通過舌下絡脈、耳後絡脈肺區、白睛絡、右臉頰絡來診察，其理與前相通。

心絡

心與心絡：心主血脈包括心主血和心主脈，心脈以通為要，心脈通則心血流通，心神通明。心脈與心絡二者難以截然分開，心脈包括了心絡，它們是心血循環、輸布的通路。心病日久累及心絡，最常見的症狀是疼痛，也即葉天士所說的『久病入絡』。心為五臟六腑之大主，病及心絡是臨床上比較嚴重的病變。

心絡的結構：心絡指沿心經分佈深延於裏的與心的功能密切聯繫的絡脈。吳以嶺指出，心絡多指滲灌血液到心肌組織的冠狀動脈循環系統，包括廣泛分佈於心肌的微小血管及微循環，除此之外，心絡還包括與心功能相聯繫的心臟內分泌系統、心臟傳導系統、植物神經系統等。從【黃帝內經】【難經】角度探析，心絡指心系絡，心氣通於舌，因此，舌絡等與心功能相關的絡脈也應歸屬於心絡。

心絡的病證特點：心絡以通為要，若胸陽不振或痰濁、瘀血日久堵塞心絡可形成胸痹，表現為胸痛、胸悶等，甚至會發展成真心痛；若心絡虛而不榮，會表現為心悸怔忡、胸前區隱痛等。【難經·五十六難】提出：『心之積名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下。』伏梁為五積之一，心之積為心絡病變引起的繼發性病理改變，導致心臟的擴大變形，見於西醫的高血壓性心臟病及急性心肌梗死後心室重構引起的心臟擴大。

心絡病的診察：臨床上心絡不通，可在體表探查到沿心經循行路線上的淺表絡脈，表現為色青、瘀曲，若發真心痛則手足發青；若心絡失養，則表現為循經淺表絡脈的顏色暗淡無華，細小；此外，還可探查到面部顳區絡脈形如蟹爪，色紫紅；舌下絡脈的顏色、形態、充盈度也可幫助診斷。

脾絡

脾與脾絡：脾胃為中焦升降之樞紐，後天之本，氣血生化之源，脾、胃在功能上密不可分。【黃帝內經】云：『飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。』水谷入於胃，經胃的受納腐熟通過胃絡上輸於脾，脾再將水谷之精通過脾絡傳輸於肺，繼而輸送於全身。脾通過脾絡為胃行其津液，由此可見『脾氣散精』的功能離不開脾絡。

脾絡的結構：脾絡係指沿脾經分佈深延於裏的與脾的功能相關的絡脈，脾絡與胃絡密不可分，從西醫結構上脾絡應包括與脾臟、胃、胰腺相關聯的血管、淋巴、消化系統、內分泌系統和植物神經、微循環等。值得注意的是，脾除了本身的脾絡外還有脾之大絡。張志聰認為：『夫脾之有大絡者，脾主為胃行其津液，灌溉於五臟四旁，從大絡而佈於周身。』可見脾與其他四髒相比還多出一大絡，這與它的特殊功能密不可分，脾之大絡為十五絡脈之一，與脾絡相比淺出體表，與脾經更為密切，而脾絡與脾更密切。

脾絡的病證特點：脾絡不通多表現為水腫、痰飲；另外，脾主四肢，脾絡不通或脾絡失養，不能濡養四肢，可表現為四肢痿弱或形體消瘦。【難經·五十六難】提出：『脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。』脾積包括西醫所說的脾腫大，肝、胰腺及胃部腫瘤所致腹部腫塊、黃疸、形體消瘦等。

脾絡病的診察：脾絡病時，脾經分佈區的皮膚、淺表絡脈可出現異常表現，如黃疸表現為皮膚黏膜發黃；手魚際絡也可幫助診斷脾胃絡病，魚際絡青為寒，絡赤為熱，絡黑為血絡瘀閉；山根絡脈色黃為脾胃絡病。

肝絡

肝與肝絡：肝為剛髒，體陰而用陽。肝陰、肝血為肝之體，肝氣、肝陽為肝之用；肝主疏泄，肝藏血，調節血流量，因此肝的功能離不開氣、血。肝發揮作用離不開肝絡。如【靈樞·邪氣臟腑病形】曰：『肝脈澀甚為溢引。』此處肝脈即是肝絡，因此，肝絡與水液代謝也關係密切。

肝絡的結構：肝絡指沿肝經分佈深延於裏的與肝的功能相關的絡脈。有學者認為，肝絡是指肝臟內的動靜脈、肝管和淋巴管等。除此之外，肝絡還包括與肝經循行相關部位的細小血管和淋巴等，如積聚和臌脹所生之處的細小血管和淋巴與微循環。

肝絡的病證特點：肝絡的功能與氣、血、水都有密切的關係。肝絡易被水毒、痰濁、瘀血阻滯，同時氣滯、痰濁、瘀血之間易形成惡性循環，肝絡不通則表現為典型的黃疸、臌脹、積聚，腹部出現青筋暴露的現象，是『久病入絡』的典型表現；若肝絡空虛失養則表現為肝經分佈區如脅肋部隱隱作痛，還可表現為虛實夾雜的證候特點，如『虐母』。肝絡絡息成積會成為肝積。【難經·五十六難】提出：『肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。』肝積常見於現代醫學的肝硬化、肝癌等。

肝絡病的診察：肝絡病變時，可在肝經分佈區的皮膚、淺表靜脈出現變化，如出現腹壁青筋暴露，面色黧黑或晦暗，舌下青筋怒張，肌膚甲錯，黃疸，腹部水鼓，兩脅下有積塊，或兩脅出現刺痛、隱痛等均可幫助診斷。

腎絡

腎與腎絡：腎為先天之本，腎中寄存元陰、元陽，為一身陰陽之根本；腎主水，體內水液的代謝離不開腎的氣化作用，腎通過腎絡輸布氣、血、水。腎絡與水液代謝關係最為密切，『久病及腎』是傷及腎絡從而出現各種病變。

腎絡的結構：腎絡主要指沿腎經分佈深延於裏的與腎功能密切相關的絡脈。對於腎絡的理解，有學者認為，結構上，腎絡與腎單位相似。中醫所說腎絡包括了與腎功能相關的所有的絡脈。

腎絡的病證特點：若腎絡被瘀血、痰濁、膏脂堵塞不通，會表現為水腫、絞痛、尿血；若腎絡不榮，會出現腰痛、腎經循行部位上的虛性疼痛。【難經·五十六難】提出：『腎之積名曰賁豚，發於少腹，上至心下，若豚狀或上或下無時。』腎積常見於現代醫學腎硬化、腎部腫瘤所致腰痛乏力、水腫，或尿血等。

腎絡病的診察：『腰為腎之府』，腎絡病變除可在腎經分佈區出現病理反應外，還可反應在腰部，表現為各種疼痛，若腎絡虛則表現為腰部空痛、酸痛；腎絡瘀塞表現為腰部刺痛或絞痛；耳後腎區絡脈出現青色直條者，男性多屬腎絡虧虛，女性多是腎絡寒凝。舌下絡脈的根部絡脈顏色、形態、充盈度也可幫助診察腎絡病證。

【『髒絡』的功能】

首先，『髒絡』深而在裏，呈現立體網狀結構，淺表絡脈以輸布絡氣為主，而五臟絡脈以輸布絡血為主，這與葉天士提出的『初病在氣，久必及血』理論是相一致的。其次，髒絡還有互滲津血的作用，津液與血密不可分。張志聰提出：『轉輸津液之脈，臟腑之大絡也。』可見五臟之間的津液和血的循環是由髒絡和腑絡實現的。再次，臟腑之絡還具有貫通營衛的功能。張志聰提出，『絕道』即『五臟六腑之大絡』。臟腑所出之血氣，其精專者為營氣，剽悍者為衛氣，都經『別道』而出入。最後，髒絡還可幫助診斷，如【素問·舉痛論】曰：『寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。』【靈樞·邪氣臟腑病形】曰：『肝脈澀甚為溢引。』【靈樞·百病始生】曰：『卒然多飲食，則腸漬，起居不節，用力過度，則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。』以上均說明『五臟六腑之大絡』病可反映內在病證。

【『髒絡』治療特點】

五臟絡脈病變部位較深，病程較長，病情複雜，常偏重於血病、水病或氣、血、水同病，正如【難經】提出的『五積』病，直接侵及五臟。因此，對於五臟絡病的治療需要用『非常之法』。

刺絡脈法

所謂『有諸內必形諸於外』，刺絡法不失為一種行之有效的方法，『血氣之輸，輸於諸絡』。如【靈樞·血結論】曰：『血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如箸，擇而瀉之萬全也。』因此，刺『結絡』『盛絡』可以達到疏表通裏的作用，更不可忽視的是，刺舌下絡脈法對於疏通髒絡起着關鍵性的作用。筆者通過臨床觀察發現，舌面、舌苔、舌質偏重於候氣分病、六腑病；舌下絡脈偏重於候血分病、髒病。舌下絡脈的形態因人而異，觀察舌下絡脈的色澤、形態、充盈度等可以準確診察髒絡病。髒絡不通時舌下絡脈可表現為色深紫、絡脈迂曲、充盈度較高等特點，此時可用三棱針刺舌下迂曲絡脈從而達到疏通『髒絡』的作用。

刺穴法

十二原穴是臟腑原氣經過和留止於十二經脈的腧穴，因此，刺五臟之原穴可以達到調理髒絡的作用。郗穴是經脈在四肢部精氣深聚之處的腧穴，一般治療急性病和血證，正與『久病入髒絡，久必及血』的理論相對應，因此，刺郗穴也可以疏通髒絡。另外，五臟之背俞穴、五臟之募穴分別為五臟之氣輸注於背腰部和結聚於胸腹部的腧穴，刺背俞穴和募穴可以疏通髒絡，從而調整五臟之氣血陰陽。

藥物治療

久病入髒絡，『五臟藏精氣而不瀉』，邪氣不易出，因此治療可配合中藥以內外兼治。以葉天士為代表，創立了重要的『辛潤通絡』理論，如『宣絡法』『透絡法』『清絡法』等，在中藥的選擇上以辛味藥、蟲類、藤類藥來深入五臟搜邪通絡或配用血肉有情之品來補五臟之絡，從而達到『絡貴為通』的目的。

【結語】

『髒絡』早在【黃帝內經】中就有相關記載，後世醫家張志聰在【黃帝內經靈樞經集注】裏明確提出了『五臟六腑之大絡』這一概念；葉天士在【臨證指南醫案】中多次提到『肺絡』『肝絡』『脾絡』『腎絡』，還創立了著名的『久病入絡』『辛潤通絡』等重要理論。

近年來對於『髒絡』病的研究不斷深入，如將心血管疾病的研究方向轉向了『心絡』，肝炎、肝硬化的研究思路轉向了『肝絡』，並積極探索中藥、針灸等方法通達『髒絡』，因為『髒絡』以通為要。但是近年來對『髒絡』的研究大多局限於現代醫學的解剖結構、微循環，而忽視了中醫理論的整體性、聯繫性的特點。因此，尋求『髒絡』理論的源頭尤為重要，將『髒絡』的概念、功能、病證、診察、治療標準化迫在眉睫。『髒絡』術語標準化將對基礎和臨床研究具有現實意義。

（責任編輯：高繼明）