劉持年·甘麥大棗湯方證發微

國家中醫藥管理局名老中醫工作室指導老師、山東中醫藥大學博士研究生導師劉持年教授投身中醫臨床、教學、科研事業50餘年，學驗俱豐。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其對甘麥大棗湯臨證運用經驗總結如下，以饗讀者。

【髒躁病機】

甘麥大棗湯首見於【金匱要略】婦人雜病脈證並治第二十二篇：『婦人髒躁，喜悲傷欲哭泣，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。亦補脾氣。』方由甘草三兩、小麥一升、大棗十枚組成。歷代醫家多將甘麥大棗湯作為治療髒躁基礎方。關於髒躁病機，歷代醫家註解不一：

心氣不足，神擾不寧論

【醫宗金鑒】訂正金匱要略注指出：『髒，心臟也。若為七情所傷，則心不得靜，則神燥擾不寧也。』另外【金匱要略】明確提出：『邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者，屬於心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。』

肝肺同病論

明代趙以德等認為：『此證乃因肝虛肺並，傷其魂而言也。肝木發生之氣，不勝肅殺之邪擊並之，屈而不申，生化之火被郁，擾亂於下，故發為髒躁，變為悲哭。』

心腎陰虛論

【金匱要略淺注】提出：『髒屬陰，陰虛而火乘之，則為燥，不必拘於何髒，而既已成燥，則病症皆同。但其悲傷欲哭，象如神靈所作，現出心病；又見其數欠伸，現出腎病；所以然者，五志生火，動必關心，陰髒既傷，窮必及腎也。』

子髒虧虛論

尤在涇在【金匱要略心典】指出：『沈氏所謂子宮血虛，受風化熱者是也。血虛髒躁，則內火擾而神不寧，悲傷欲哭，如有神靈，而實為虛病。前五臟風寒積聚篇，所謂邪哭使魂魄不安者，血氣少而屬於心也。』

由上可見，歷代醫家對於髒躁的病機認知不一，但均認為髒躁屬於情志之病，其發生與五臟關係密切。心為君主，主神明，為五臟六腑之大主；肝主魂、調暢情致，若肝氣鬱滯，氣鬱化火，耗傷陰液；脾為後天之源，主統血，若患者思慮過度，暗耗心脾陰血。故燥火上擾心神，則會心肝失養，髒陰不足，虛熱燥擾，則會神魂不安。臨床可見精神恍惚，時常悲傷欲哭，不能自主，睡眠不安，心中不安等症狀。因此髒躁與心肝最為密切，臨床可參『十二五』國家級規劃教材【方劑學】『心陰不足，肝氣失和，心神失寧』之論述。

【證治方解】

甘麥大棗湯方用小麥，味甘性涼，歸心肝二經，【名醫別錄】謂其可『養肝氣』，【本草從新】載其能『養心，補腎，和血，健脾』。【本草經疏】論小麥，認為除養心之外，『肝心為子母之髒，子能令母實，故主養肝氣。』方中重用為君，以養心補肝，髒陰得養，安神除煩，虛熱得清，躁煩可除。臣藥甘草，味甘性平，【日華子本草】謂其：『安魂定魄，補五勞七傷，一切虛損，驚悸，煩悶，健忘，通九竅，利百脈。』甘草與小麥配伍，可補養心氣，和中緩急，以助氣血化生。大棗甘平性潤，補益脾氣，寧心養神，補血調中，助小麥柔肝緩急，助甘草補益中氣。

【素問·髒氣法時論】記載：『肝苦急，急食甘以緩之。』【靈樞·五味篇】記載：『心病者，宜食麥。』故髒躁之證，治宜甘潤平補之品，以養心陰，安心神，緩肝急為法。

劉持年在繼承前賢基礎上，結合臨床實踐，承古取今，融匯新知，在名方經方應用方面精於辨證，熟於用藥，有獨到見解。

識方辨證，方對量當

劉持年認為，經方名方，世代沿用，屢用效驗，名方應用貴在一個『活』字，名方必須以識方為前提，即為掌握方子的組成，用法，功能，主治，熟諳制方之理，領悟配伍精妙。名方活用，是在識方基礎上，明其理，師其法，活其用，使名方寓有新的內涵。對於甘麥大棗湯臨床應用，劉持年教導學生溯本求源，梳理名方的發展脈絡，領會歷代名家觀點，凝練用方思路，這是識方關鍵，也是活法的基礎。

劉持年臨床對於髒躁病證，認為髒陰不足，心肝失調為主要病機，用藥時遵循【金匱要略】原旨，重用小麥，甘潤補益，可補益髒陰，柔肝緩急。多汗患者，選擇浮小麥，重劑大量，增強斂陰止汗功效。【神農本草經】謂大棗能『補少氣，少津液』，對於大棗，見到患者沒有明顯傷陰表現時，一般用至5枚，若有心悸、出汗、脈細等象，用至10枚，旨在潤燥補血，甘緩和中。伴有肌肉緊張，多配伍白芍、野葛根，柔肝舒筋緩急。失眠患者，多配伍生、炒棗仁各半，雙向調節興奮與抑制，使得陰陽調和。

數方相合，理明法活

在疾病發展過程中，同一疾病，病機證候類似，因天時、地域、個人體質、病情階段、情志等因素影響，立法處方應該有所差異，即所謂『同病同證異治』。劉持年臨床推崇數方合用，制方思路與合方中藥物，配伍方法，功效特點類似或是一致，是數方合用的基礎。

臨床見氣陰兩虛，津液外泄者，劉持年合【醫學啟源】之生脈散，益氣養陰，斂津止汗。再如多汗一證，有自汗、盜汗之分，氣虛、陰虛之別。以自汗為例，患者衛氣虛弱，腠理不夠，臨床表現出汗較多，容易外感風寒等衛氣不足，或是神疲乏力，或是食少納呆，舌體胖大等脾虛徵象者，多以甘麥大棗湯合用玉屏風散，加強益氣固表，補虛止汗之功。若患者陣發汗出，晝夜汗出不調等見營衛不和，陰陽失調者，劉持年以甘麥大棗湯合桂枝湯，用以調和營衛，燮理陰陽。

【驗案舉隅】

患者女，20歲，於2013年11月15日初診。患者情緒不穩定，急躁易怒，心悸驚惕，時欲哭不能自已，舌質紫黯，脈弦細。處方：小麥30克，大棗5枚，炙甘草6克，白芍15克，合歡皮12克，石菖蒲9克，鬱金9克，玫瑰花9克，黃連6克。6劑，水煎服，日1劑。

按：患者女性，20歲，在校女大學生，因面臨考研精神壓力過大，平時思慮勞累，導致氣血耗傷，心陰虧耗，燥擾心神；且肝血不足，疏泄失職，故見情緒不穩，急躁易怒，心悸驚惕，欲哭不能自已。舌質紫黯，脈弦細，為氣血失調，髒陰不足之徵。劉持年提出養心安神、疏肝解郁之法。方用甘麥大棗湯，養心柔肝，除煩安神，配合白芍、合歡皮、石菖蒲、鬱金、玫瑰花、黃連。白芍酸斂肝陰養肝血，合歡皮為悅心安神要藥，【神農本草經】謂之『主安五臟，和心志，令人歡樂無憂』，與玫瑰花配伍，以達解郁安神之效。另外，【神農本草經】記載石菖蒲『開心孔，補五臟，通九竅』配合鬱金『行氣，解郁，泄血，破瘀，涼心熱，散肝鬱』（【本草備要】），加黃連清泄心火。諸藥配伍，共奏疏肝解郁，養心安神之功。

（責任編輯：高繼明）