張璧傷寒學術思想分析

張璧是金代醫家張元素之子，其存世的醫著主要是【濟生拔萃】中輯錄的【雲岐子保命集論類要】與【雲岐子注脈訣並方】，對傷寒與脈法頗多發揮。其在繼承張仲景學術思想基礎上頗有創新，研究這部分內容對於了解傷寒學術在金元時代的發展具有重要意義。

張璧，號雲岐子。關於張璧的生平，【金史】【元史】均無記載。元代杜思敬輯錄的【濟生拔萃】『自序』云：『潔古者，張元素也，潔古其號也。雲岐子，壁，其子也。』在王好古所撰【湯液本草】的『序』中也多次提及『潔古老人張元素及子云岐子張璧。』另外，熊宗立編撰的【醫學源流】中提到：『張璧，號雲岐子，潔古之子也。著【醫學新說】【保命傷寒論】【叔和百問】。』丹波元胤【醫籍考】認為，【保命傷寒論】就是【濟生拔萃】中的【雲岐子傷寒保命集論類要】，而【醫學新說】【叔和百問】則已亡佚。【古今醫統大全】記載：『張璧，元素之子，得父業，號雲岐子，名著當時，有【脈談】行世。』【脈談】今亦亡佚。目前，能夠看到的張璧的著作，主要是【雲岐子保命集論類要】與【雲岐子注脈訣並方】兩部。

【雲岐子保命集論類要】分上、下兩卷：上卷以【傷寒論】條文為基礎，以方為綱目進行歸類，探討相關條文的機理，闡發方義；下卷則以病、證為綱目，探討辨治規律，已不局限於張仲景之書，多有創新。汪琥評價該書云：『凡仲景六經篇證，皆參以己意，闡揚發明……是皆發仲景未發之義，而深探傷寒之奧旨者也。』筆者閱讀該書後，亦感到其在繼承仲景學術思想基礎上，頗有發揮與創新，是研究金元時代傷寒學術思想發展的重要著作之一，而要想深入領會其學術思想，又必須參看【雲岐子注脈訣並方】。筆者通過初步研讀這兩部著作，對張璧的傷寒學術思想淺析如下。

【以方類證與以病證統方相結合的方式編次【傷寒論】】

【傷寒論】自宋代治平年間由政府頒行，經成無己第一次全書註解之後，大抵形成了兩種註解模式：一是保持原文的順序不動，對每一則條文—一作解；二是按照不同的角度，對原文進行重新編排，再做解釋。以方類證便是這種重新編排的方式之—，【傷寒明理論】已經對【傷寒論】中出現的20個主要方劑的方義、使用進行了分別探討，但尚未結合具體條文，而【雲岐子保命集論類要】則進一步深化了這種編排模式。是書以【傷寒論】主要方劑為綱，形成了桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、青龍湯、柴胡湯、承氣湯、陷胸湯、瀉心湯、抵當湯、梔子湯、五苓散、乾薑四逆湯等十餘個大類，每類先有方論，進而將相關的方劑、條文歸於各類之下，分別探討。如桂枝湯類，設二十八證十四首方劑。先有『桂枝湯論』，對桂枝湯證的病機、治法、方義進行闡發。而後將桂枝加葛根湯、桂枝加厚朴杏子湯等13個方證、條文依次排列作解。最後將桂枝湯相關的條文匯入，作簡要的闡發。在解釋條文的過程中，張璧沒有像後世注家那樣，先列出條文，然後再對條文進行解釋，而是採用了將自己的理解和原條文內容糅雜在一起的方式。如【傷寒論】記載：『喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。』張璧將自己對該條『喘』的病機認識以及加厚朴、杏子的意義闡發出來：太陽中風，身熱、頭痛、項強、惡風，反下後，脈浮而弱，自汗而喘，肺主於氣，上逆而喘，因下動胃氣，加厚朴屬陽明，上氣而逆屬肺，加杏仁，故宜桂枝加厚朴杏子湯。

除了以方類證這種模式之外，張璧還採用了以病證統方的模式，設立了發黃證、諸變證、諸雜證等幾個類別，將不便歸類的方劑歸入其中。如發黃證，設立了四證三方，對茵陳蒿湯、麻黃連翹亦小豆湯、梔子柏皮湯諸條文進行了解釋，行文仍然是採用了如前文所述的方式。在該書的下卷，張璧以病、證為綱，對【傷寒論】中與該病證相關的辨治進行了歸類。如將發黃證歸納為6種情況：有蓄血、有濕熱、實有風濕熱、虛有寒濕、有結胸、有痞氣，分別探討了每類發黃證的病機形成和治法。

【強調六經標本的概念】

標本是【黃帝內經】中的重要概念，具有多種含義，其中與三陰三陽、六氣結合起來，就形成了『六氣標本』與『六經標本』等概念與理論。許多【傷寒論】研究者也據此來詮釋傷寒六經病機演變規律，形成了後世所謂『氣化六經派』。而張壁尚未完全套用『標本中氣』這些概念解釋六經，而是多用標本指代表裏。他將三陽與三陰各分表裏，以標本名之，標是經絡受邪，而本是臟腑受邪。『三陽之表是三陽標也，無形經絡受客陰，乃表之表也……三陽之裏是三陽本也，主有形受邪，膀胱與胃是也。』『有裏之表，乃三陰經絡，總稱標之名也。有裏之裏者，乃三陰之本，脾腎肝總稱之名也。』在確立六經標本概念的基礎上，進一步厘定治法。標病當用汗法，本病重在利小便、通大便，具體應用還要視每一經表裏各自的寒熱虛實。比如太陽，標熱本寒，發於標者，汗而解之，當用桂枝、麻黃。發於裏者，攻而利之，當用五苓散。在具體應用過程中，張璧用六經標本之間的『並』來闡明病機變化，進而確立治法的異同。如小便不利雖然是太陽之本的病變表現，但『所並既異，治亦不同』。如果並之陽明之本，下之則利；並之少陽則用和法；並之少陰、厥陰則用溫法，均不用五苓散。只有『太陽標本自並而不利者』才使用五苓散。張璧反覆強調明辨標本的重要性，如果邪在於標而治其本，邪在於本而治其標，就會造成疾病的傳變，產生諸多變證、壞病。此時他仍使用標本來解釋變證的病機並進一步確立治法，如太陽蓄血證的產生與治療：太陽標與陽明變，桃仁承氣湯；太陽標與少陽陽明變，抵當丸；太陽標本變，抵當湯；陽明標與太陽本變，亦有抵當湯。以標本這個概念來劃分疾病的階段、明晰證候的類型、詮釋病變的機理是張璧傷寒學術思想的重要特點。

【辨寒溫之異，倡營衛二綱】

儘管【傷寒論】中提到了溫病的概念，但在證治方面終究是詳於寒而略於溫。之後的學者基本沿用【傷寒論】中『伏寒化溫』的思想，治療上也不出【傷寒論】的藩籬，直至劉完素創雙解、通聖之法，溫病治法才開始逐步獨立於傷寒。張璧基本沿用了之前的概念，『溫病，冬傷於寒所得也，至是變為溫病。』但是，他又指出：『傷寒汗下不愈，過經其證尚在而不除者，亦溫病也。』在診斷上，他主張以六經來辨識溫病：如太陽證汗下後，過經不愈，診得尺寸俱浮者，太陽溫病也；如身熱目疼，汗下後，過經不愈，診得尺寸俱長者，陽明溫病。在治療上，強調『隨其經而取之，隨其證而治之』。張璧對於溫病概念的認識與診療思想是溫病學說發展過程中的重要節點，他上承王叔和，下啟王履，其六經溫病的思想也影響了明代【傷寒論】學者。

張璧在【傷寒論·辨脈法】提出的『風則傷衛，寒則傷營』觀點基礎上，同時吸收了孫思邈療傷寒不出桂枝、麻黃、青龍三方的觀點，以營、衛作為綱領，對太陽病初起證候的病機及治法進行了分類。他認為：『太陽主表，營衛是也。太陽中風，風傷衛，衛氣虛而脈浮身熱、自汗惡風。』所以用桂枝湯—方面辛甘發散外邪，另—方面酸甘實其衛氣。寒則傷榮，榮者血也，血近於經，經有始終，營衛營周不息，故脈浮而緊，身熱惡寒，頭項痛而無汗，所以用麻黃湯瀉表之實。營衛之中，則用麻黃桂枝各半湯。營衛之下，在肌者葛根，在筋者青龍。張璧營衛兩綱之說整合了【辨脈法】的觀點和孫思邈提出的三方分立之說，後世方有執、喻嘉言在此基礎上又有進一步發展，形成了著名的『三綱鼎立』學說。

【闡發傷寒變病、變證的治療】

張璧治傷寒之學並不僅僅墨守張仲景之論，在系統梳理、闡發【傷寒論】的證治規律後，結合自己的實踐以及宋金時代醫家的診療經驗，創新、發展傷寒的證治，對傷寒變病、變證的治法、方劑之創新就是體現之—。在【雲岐子保命集論類要】的卷下，單設『傳變諸證並方』一篇，出方24首，詳細記載了傷寒汗下以後種種變病、變證的治療，涉及汗下後結胸、頭痛、腹痛、瘋狂、餘熱不盡、裏急後重、喘咳、足腫、臍周動氣等病證。這些方劑除少量來自【太平惠民和劑局方】等方書外，大都為張璧自擬。張璧對類證鑑別也十分細微，同是一頭痛，一是熱病後自然出現的，一是汗下後出現的。前者用石膏川芎湯重在清瀉入裏之邪熱，後者所用的石膏湯既可清瀉邪熱，又能發散未盡之表邪，還可顧護已傷之陰津。同是一汗下後的臍部動悸之證，依動悸出現在臍部上下左右之不同，選方用藥，迥乎不同。只可惜張璧對這些證治均未作詳細的解釋，其立法用藥的門徑也只能窺測一二，殊為可惜！

既往對於金元醫學的研究多關注於四大家之說，以至於對張璧的傷寒學術思想有所忽略，對整個金元時期的傷寒學術的發展也只是停留於王好古、成無己等個別醫家。通過以上對張璧傷寒學術特點簡單勾勒，可以看到他在繼承張仲景【傷寒論】學術思想基礎上，獨闢蹊徑，知常達變，真正是從容於法度之中，而求索於規矩之外。

筆者認為，研究張璧的傷寒學術思想對於了解中醫傷寒學術在金元時代的發展軌跡，具有重要的意義，撰寫此文意在喚起業內學者多視角、寬領域地審視金元醫學。

（責任編輯：高繼明）