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營分證候，或由衛分直接竄入營分，或由氣分傳入，或伏邪自營分而發，它是溫熱邪氣深入陰分，損傷人體營養物質的輕淺階段。葉天士云：『心主血屬營』，可見營分證候的病變部位在心，當然也包括心包。因『心主血脈』，故營分證候實際上是熱邪深入血脈之中，灼傷營陰(血中津液)的病變。因熱邪深入營分既可消灼營陰而導致血中津液虧損，又可灼液成痰而蒙蔽心包，故營分證候主要分為熱灼營陰和痰熱蒙蔽心包兩種類型。這兩種證候類型雖有不同，但因其既有熱邪，又有陰傷，故均屬虛實夾雜之證。熱灼營陰證候，以熱邪消灼營陰，血中津液大傷，心煩躁擾為主要臨床特徵;痰熱蒙蔽心包證候，以營陰損傷及痰蒙熱擾，神識昏憒為主要臨床特徵。
營分證候無論屬上述何種類型，因熱邪消耗血中津液，致血液濃稠，均可見舌質紅絳，這是臨床診斷的主要依據之一。
營分證候的治療，應以清營泄熱為主，配入養陰生津與透熱轉氣之品。葉天士云：『營分受熱，則血液受劫……即撤去氣藥，如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中』，又云：『入營猶可透熱轉氣』。從葉氏這兩段話中可以看出，營分證的治療大法是『涼血清熱』，亦即清營泄熱，同時還應當加入透熱轉氣藥物。
茲將臨床常見營分證候的辨治分述如下。
熱灼營陰
臨床表現 身熱夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心煩躁擾，甚或時有譫狂，或見斑點隱隱，舌質紅絳無苔，脈細數。
病機分析 身熱夜甚，是指晝夜均發熱而夜間熱勢更高。熱邪深入陰分，正邪相爭，故晝夜均發熱。人體衛陽之氣晝行於陽（表），夜行於陰（里），本證因熱入營分而營陰虧損，夜間陽入於里則陰更不能制陽，致使陽氣相對亢盛而助長熱勢，故其身熱以夜間為甚。熱邪在氣分階段，消灼肺、胃津液，故口渴飲冷以引水自救。而熱邪深入營分，則蒸騰營陰，使血中津液上潮於口，因而口反不甚渴，或竟不渴。營分證之口渴程度雖較氣分證為輕，但並非病情轉輕，而是熱邪深入，蒸騰血中津液的標誌，若進一步發展，勢必導致津虧液涸，甚則真陰耗損，亡陰脫液。營陰虧損，則神無所舍;熱邪內擾，則心神外越。二者交迫，則心煩躁擾，甚或時有譫狂。斑點隱隱，乃熱傷血絡，使血不循經，溢出脈外所致。因營分證與血分證相較，病勢尚輕，故未必發斑，即或發斑，亦僅見斑呈點狀，稀疏且隱隱約約，不至於呈大片發斑之勢。營陰耗傷，津液虧乏，無以生苔，故舌光無苔，血液濃稠，則舌質紅絳。營陰虧而血脈不充，則脈細，營熱鼓動，血行加速，故脈數。
治法 清營透熱，養陰生津。
方藥 清營湯（【溫病條辨】）。水牛角30克，生地15克，元參9克，竹葉心3克，麥冬9克，丹參6克，黃連4.5克，銀花9克，連翹(連心用)6克。
方解 水牛角咸寒，清心涼營，以其代犀角，為方中君藥。生地、元參、麥冬三藥相配，甘寒與咸寒並用，清營熱而養陰生津，共為臣藥。銀花、連翹、竹葉為方中佐藥，其性涼質輕，輕揚宣透，宣暢氣機，使營分熱邪有外達之路，透出氣分而解，即葉天士所說的『透熱轉氣』。竹葉、黃連有清心泄熱之功，但黃連苦燥，用不宜多，防其化燥傷陰之弊，若陰傷過甚，口反不渴者，方中可去黃連。丹參清心涼營，又具活血之功，可預防因營熱陰傷血液濃稠而致血凝成瘀。竹葉、黃連、丹參既佐君藥以清熱，又皆入心經而引經報使，是為佐、使藥。本方諸藥配伍，共奏清營泄熱，養陰生津，透熱轉氣之功，為治療熱灼營陰證候的代表方劑。
透熱轉氣之法，在營分證治療中有特殊意義。熱邪有自熱勢高處向熱勢低處傳遞之勢，氣分病位淺而營分病位深，若氣分高熱不除，勢必內逼入營，在氣分熱邪不解的情況下，即使通過用清營藥物已使營熱減輕，而氣分之熱仍可再逼入營。可以說，氣熱不解，則營熱終不能除。反之，若氣分熱勢低而營分熱勢高，則營熱可以外達氣分，或竟出表而解。而一旦營熱外轉，邪有出路，其病情自輕。另外，欲使營熱轉出氣分，必以氣機通暢為前提，若氣機通暢，氣熱得清，營熱方能外轉，透出氣分而解。所謂『透熱轉氣』，即指用清泄氣熱，宣暢氣機的藥物，開通門徑，使營分熱邪外達，透轉氣分而言。凡營分證而兼氣熱不解，氣機不暢者，皆應在清營養陰的同時，配以清泄氣熱，宣通氣機之品，以求營熱有外達之路。導致氣熱不解，氣機不暢的原因較多，如:過服寒涼郁遏陽氣、飲食積滯、痰熱內停、濕濁內聚、燥屎內結、瘀血內阻等。在治療上，則應在清營養陰之中，配入宣陽行氣、消導、化痰、祛濕、通下、行瘀等類藥物，祛除阻滯，則氣機通暢，營熱自然外達。即使營分證無明顯氣機不暢之徵，治療中亦應加入輕揚宣透之品，以清透氣熱而促其營熱外達。上述種種，皆屬透熱轉氣法在臨床中的具體運用。
在熱灼營陰證候的發展過程中，因營熱盛營陰傷，又可導致兼證、變證的發生。其治法，則應在清營透熱，養陰生津之中加以變通，隨證變法而不拘執。現將其常見類型舉例簡述如下。
熱灼營陰，引動肝風(營熱動風) 證見身熱夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心煩躁擾，甚或時有譫狂，兩目上視，手足瘛瘲，頸項強直，甚或角弓反張，舌質紅絳無苔，脈弦細數。因本證乃營熱陰傷進而導致肝熱陰虧之動風，其病源在心營而淫及於肝，故治當清營透熱，養陰生津，涼肝熄風，用【溫病條辨】之清營湯加鈎藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清營湯沖服紫雪丹。
熱灼營陰，小便赤痛 證見身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫狂，小便短赤，澀滯熱痛，舌質紅絳無苔，脈細數。證屬氣營兩燔，治當清營養陰與清泄導赤並施，清泄導赤即可以透熱轉氣，方用【通俗傷寒論】之導赤清心湯（鮮生地、辰茯神、細木通、原麥冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹葉、蓮子心、辰砂染燈芯、瑩白童便）。
衛營同病，外發紅疹
臨床表現 身熱夜甚，微惡風寒，咳嗽，胸悶，心煩不寐，皮膚發疹，疹點紅潤，舌質紅絳，脈細數。
病機分析 身熱夜甚是營分證的熱型特徵，說明熱邪已深入營分。同時又見微惡風寒，說明熱邪在由衛分直接竄入營分的過程中，營分證雖已起，但衛分證仍未罷。因『有一分寒熱，即有一分表證』，而本證身熱夜甚與微惡風寒並見，故屬衛營同病。咳嗽，胸悶，為肺失宣降之兆，屬衛分見症。心煩不寐，舌質紅絳，脈細數，為熱灼營陰之徵。
本證之外發紅疹，是衛營同病所致。風熱邪氣襲表，則肺衛失宣，膚表氣機不暢。心營之熱在血脈中鼓動，則逼迫血行於表。衛有邪阻，營有熱逼，血液郁於膚表不得宣散，則充塞瘀滯於膚表血絡之中而發疹。前人有『疹發於肺』、『疹發太陰』、『疹發於皮毛』之說，皆指出發疹的機制是外感風熱邪氣由衛分內竄入營，衛有邪阻，營有熱逼，使血液瘀於膚表血絡中。疹的形態是:皮膚起紅點，形如粟米，高出皮膚，拂之礙手，壓之褪色，屬皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所發，故色紅。因其血液充塞瘀阻於膚表細小血絡之中，使細小血絡突起，故點小如粟米，高出皮膚，拂之礙手。以手壓之，絡中瘀血可循血絡而回退，故其疹點壓之可褪色，但隨手之抬起而疹點復現。
疹之發出，標誌營分熱邪逼迫血行於表，從而熱邪有自內向外發散之趨勢，是邪找出路之兆，故隨疹之發出，其身熱，咳嗽，胸悶，心煩等症狀均可減輕。
治法 辛涼透衛，清營養陰。
方藥 銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方（【溫病條辨】）。即於前銀翹散內去豆豉，加細生地12克，大青葉9克，丹皮9克，元參30克。
本方簡稱為加減銀翹散。因本證乃衛分風熱內竄營風而致，衛分邪氣不除，營分之熱終不能解，故治療重點仍在衛分。衛分之邪解，營熱自然有外達之機。故以銀翹散辛涼輕解之力，疏透肺衛風熱，宣通膚表氣機。因熱邪已入營分，故去辛溫之豆豉，以減其溫性，護其營陰。加生地、元參甘寒與咸寒相配，清營熱而養營陰。丹皮辛寒，透泄血中伏熱，活血行瘀，以通血絡之滯。大青葉清熱透邪，涼血解毒。方中以銀花、生地為君藥，芥穗、大青葉、丹皮為臣藥，其他藥為佐、使。諸藥相伍，共奏透衛清營之功。疹未發出者，可透之使營熱外達而疹發;疹已發出者，可透之使氣機通暢而疹退。故無論疹已發或未發者，均可用此方一以貫之。
氣營兩燔
臨床表現 高熱，口渴，心煩躁擾，舌質紅絳苔黃燥，脈數。
病機分析 本證乃氣分熱邪深入營分過程中，氣熱未罷，營熱已起的階段。因其熱邪熾盛，故曰『兩燔』(燔者，火旺貌也)。高熱，口渴，舌苔黃燥，是氣分熱熾之兆。心煩躁擾，舌質紅絳，乃營熱陰傷之徵。脈數，則為里熱之象。
治法 清氣涼營。
方藥 玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方（【溫病條辨】）。生石膏30克，知母12克，元參12克，細生地18克，麥冬18克。
方解 本方乃【景岳全書】玉女煎之加減方，故又名『加減玉女煎』。方中以石膏、生地為君藥，知母、元參、麥冬為臣藥。石膏、知母為白虎湯之主要藥，辛寒清氣，瀉熱生津。生地、元參、麥冬為【溫病條辨】之『增液湯』，清營熱而養營陰。諸藥相伍，共奏清氣涼營之功，以解兩燔之邪。本證之營熱乃由氣分竄入，氣熱不除則營熱不能解，故治療重點在於清氣。因本方以白虎湯為主而伍以生地等涼營養陰之品，故王孟英又名之為『白虎加地黃湯』。
痰熱蒙蔽心包
臨床表現 身熱灼手，痰壅氣粗，四肢厥逆，神昏譫語或昏憒不語，或見手足瘛瘲，舌蹇短縮，質紅絳苔黃燥，脈細滑數。
病機分析 本證乃熱邪深入營分，既有熱灼營陰，又有痰熱蒙蔽心包之候。邪熱內盛，正邪相爭，故身熱灼手。痰濁壅盛，阻滯息道，故痰壅氣粗。痰熱內閉，阻滯氣機，陽氣不達於四末，故四肢厥逆，熱愈深則厥愈甚。痰濁蒙蔽心包，心神內閉，則神昏;熱擾心神，則譫語。痰蒙於外，熱擾於內，心神失常，故見神昏譫語，甚或昏憒不語。本證乃痰熱蒙蔽心包，使心神內閉，故神識昏憒而不躁擾；熱灼營陰證候是熱擾心神而致心神外越，故神昏躁擾。二者病機不同，故雖均可見神昏，但有昏憒與躁擾之別。心包熱盛，淫及於肝，熱灼筋攣，肝風內動，故見手足瘛瘲，證屬營熱動風。舌為心之苗，心之別絡系舌本，心包痰熱阻絡，脈絡拘急，故舌體短縮而蹇。蹇，是指舌體轉動不靈活，乃短縮所致。舌質紅絳而脈細數，主營分熱盛而營陰大傷;苔黃燥而脈滑，主痰熱內壅。
本證之發生，有三種途徑：
一是溫熱邪氣由上焦肺系的太陰衛分不傳氣分而徑入上焦心包厥陰營分。
一是邪氣由上焦肺系的太陰氣分不順傳中焦胃、腸陽明氣分而徑入上焦心包厥陰營分。
一是邪氣由中焦胃、腸陽明氣分傳入上焦心包厥陰營分。
以上三種情況，均屬由淺入深，習慣上統稱『熱入心包』。而前兩種情況，無論由上焦太陰衛分還是太陰氣分傳入上焦厥陰營分，均未經過順傳中焦陽明氣分階段，而是直陷心主之宮城心包，威逼心主，來勢兇險，故又稱為『熱陷心包』。即葉天士所謂『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包』。其『逆傳』之含義，一是與順傳陽明相對而言，不順則為逆;一是指此證病勢兇險，預後不良，為逆證。總之，即非順傳，又非順證，故稱為『逆』。還應強調的是，葉氏所云『首先犯肺』的『肺』字，是指肺系而言，既包括太陰衛分，又包括太陰氣分，由二者傳入心包均屬逆傳。
導致逆傳的原因，一般來說有三個方面。一是患者正氣素虧，心氣、心陰不足，邪氣乘虛而直入;一是邪氣猖獗，長驅直入而內陷;一是溫熱病誤用辛溫發汗，耗氣傷津，使心氣、心陰損傷，抗邪無力而致邪氣內陷，即吳鞠通所謂『開門揖盜』。濕熱病過程中，濕熱化燥，釀生痰熱，亦可成痰熱蒙蔽心包之證。但是，因其並非由肺系傳入，故不屬逆傳。
本證熱邪既盛，又有痰濁，其痰之形成，原因有三：
一是素體痰盛，又外感熱邪，熱邪內陷，與痰相合，兩相膠結，即葉天士所謂:『平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉(里絡指心包絡)』。
一是熱邪熾盛，灼液成痰而致痰熱膠結。
一是濕熱病中濕熱化燥，釀生痰熱。
總之，本證痰熱盛而營陰傷，邪盛正虛，故病情危重。
治法 清營養陰，豁痰開竅。
方藥 清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹。清宮湯（【溫病條辨】）：元參心9克，蓮子心1.5克，竹葉卷心6克，連翹心6克，水牛角30克，連心麥冬9克。
方解 清宮湯有清營透熱，養陰生津之功。因心包為心主之宮城，代心受邪，所以清心包之熱即稱為『清宮』。安宮牛黃丸之『安宮』亦為祛痰熱而安心包之意。因清宮湯無豁痰開竅之功，而痰熱不除，則營熱終不能透，故必配入安宮牛黃丸以清心涼營，豁痰開竅。痰熱一去，氣機通暢，則營熱有外達之機，故豁痰即可奏透熱轉氣之功。
安宮牛黃丸與至寶丹、紫雪丹皆性涼而有清熱解毒，開竅止痙之功，屬『涼開』之劑。因用其治溫熱病痙厥之證療效良好，故通稱『三寶』。三者的區別在於：安宮牛黃丸長於清心涼營，豁痰開竅;至寶丹長於芳香開竅，清心安神;紫雪丹長於涼肝清熱，止痙息風。本證應以清宮湯送服安宮牛黃丸為首選。若無安宮牛黃丸，可用至寶丹、紫雪丹代之。『三寶』中多用貴重、短缺藥物，若藥源不足時，可於清宮湯中加豁痰開竅之品代之。如:加竹瀝30克(沖入薑汁少許)，膽南星12克，石菖蒲10克，鬱金12克。
在痰熱蒙蔽心包之證的發展過程中，常出現各種兼證，現將其常見類型舉例簡述如下。
痰熱蒙蔽心包兼瘀血阻絡 證見身熱灼手，痰壅氣粗，四肢厥逆，神昏譫語，口唇、爪甲青紫，舌蹇短縮，質紫暗苔黃燥，脈沉澀。治當清營豁痰與活瘀通絡並施，方用【通俗傷寒論】之犀地清絡飲（水牛角、粉丹皮、青連翹帶心、淡竹瀝、鮮生地、生赤芍、原桃仁、生薑汁、鮮茅根、燈芯草、鮮石菖蒲汁）。
痰熱蒙蔽心包兼腸燥便秘 證見身熱肢厥，神昏譫語，腹滿，便秘，飲不解渴，舌蹇短縮，質絳苔黃燥或焦燥，脈沉滑數。證屬氣營兩燔，治當清營豁痰與苦寒攻下並施，方用【溫病條辨】之牛黃承氣湯（用安宮牛黃丸2丸，化開，調生大黃末9克，先服一半，不知再服）。
（責任編輯：高繼明） | 
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