半夏瀉心湯及其類方析義

半夏瀉心湯是經方中的代表方劑之一，是苦辛開降、寒熱（濕熱）並用、補瀉兼施、升降有序的代表方，是治療脾胃病的總方，分析半夏瀉心湯的方義是理解經方的開門鑰匙。在此，就個人學習與運用半夏瀉心湯及其類方的體會，作一簡述，以饗讀者。

【半夏瀉心湯原文分析】

半夏瀉心湯出自【傷寒論】149條，原文云：『傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。』還有一條在【金匱要略】嘔吐噦下利篇：『嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。』【傷寒論】講的是少陽病誤下後的三種轉歸。原文釋義爲：傷風感冒五六天了，按照傳經的日期病邪應當傳到三陰經了，有嘔吐發熱症狀，欲從外解，小柴胡湯證具備，這是少陽病柴胡湯證，但醫生卻認爲是實證，用了下法，可能用的是小承氣湯或大承氣湯，用量不大，病人吃了藥，病情不好也不壞；也可能是病人的體質比較好，沒有傷及正氣，仍然發熱嘔吐，這個時候還可予小柴胡湯，不過服了小柴胡湯會有蒸蒸而振的暝眩現象，一振寒熱，接著汗出而解，這是一種轉歸。爲什麼會有這種反應呢？這是因爲小柴胡湯雖能助正氣向外抵禦邪氣，但畢竟是正氣因誤下而受傷，病人服了小柴胡湯，正氣得助，與邪氣抗爭，其間需要一段時間，陽氣未達肌表會有寒戰，待正氣轉勝，邪氣消退，自然發熱汗出而解，這種『發熱汗出』是正氣向外抵禦邪氣的抗病能力，所以有戰汗，病家不必驚慌，戰汗之後病情自會好轉。還有一種轉歸，那就是病人素體有水飲，正氣又較弱，誤下後邪熱內陷，與胸脅間的水飲互結，便會出現心下硬痛痞滿的結胸證，在治療上就應該用大陷胸湯。另一種轉歸是，誤下後，邪熱內陷，但無實邪可結，只是與正氣搏結於中脘，出現心下滿而不痛的痞證，這就要用半夏瀉心湯治療，而小柴胡湯就不合適了。

一條經文，本來講的是小柴胡湯的轉歸，卻引出兩個病名，一個是『結胸』，一個『痞』；兩個方子，一個大陷胸湯，一個半夏瀉心湯。邪氣結在胸中，即是結胸；邪氣結於心下，則爲痞。宋代成無己說：『否而不泰爲痞。』這句話有個『否』字，一個『泰』字，這兩個字在【易經】是卦名，一個是泰卦，一個是否卦。十一掛名爲泰，泰卦是坤六斷在上，干三連在下，地氣上升，天氣下降，天地相交，爲泰。十二卦名爲『否』（音pi）。否卦是干三連在上，坤六斷在下，天氣上升，地氣下降，『天地不交，否』。天地陰陽二氣互不交合，萬物生養不得暢通，這就是『否』。否者，閉塞之意。它的證候特點就是『滿而不痛』，正是這麼幾個字，卻給我們留下了一個非常好的方子，就是半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯由7味藥物組成：半夏半升，黃芩、乾薑、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗12枚（擘）。折合成現在的分量應當是：半夏9克，黃芩、乾薑、人參、炙甘草各6克，黃連3克，大棗12枚。爲什麼定爲這樣的分量，因爲漢代的計量與現在不一樣，俗話說『漢四兩，唐半斤』，意思是說，漢代的一斤折合現在的四兩，唐代的一斤折合現在的半斤，很難有一個定論。筆者擬定這個分量是根據國醫大師王綿之的方劑學講稿，以及個人應用的體驗而擬定的。

【半夏瀉心湯證病機分析】

半夏瀉心湯證的病機是什麼？是脾胃氣虛，濕熱內蘊。它的證候特點是：心下痞滿，乾嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔黃白相兼而膩，脈象弦滑而不緩。『心下痞滿』，是自覺症狀，【傷寒論】151條解釋說：『按之自濡，但氣痞耳。』『按之自濡』是喜按，而不是拒按，這一點在診斷上很重要，是脾胃氣虛的表現，但是虛的不嚴重，不需要大補。而對於『濕熱內蘊』的理解，從臨床上看，脾不升則生濕，胃不降則生熱，濕熱阻滯則有痞滿的感覺。胃熱濁氣不降，故有乾嘔或嘔吐；脾濕清氣不升，故有腸鳴下利。『心下痞滿』是主要症狀，『乾嘔或嘔吐』次之，『腸鳴下利』再次之。文獻資料顯示，這裡所說的『心下痞滿』，不僅是指『心下』，多數是『胸脘』。根據這些主症與次症，舌苔黃或白而膩，這是診斷『濕熱內蘊』的重要依據。如果舌苔不是這樣，無苔是陰虛；白滑如水苔是水氣不化；苔如積粉，是疫戾之邪，均不是半夏瀉心湯的適應證。關於脈象，【傷寒論】上沒有說。有的書上寫弦滑數，有的書上寫弦滑有力。按照後世醫家對濕熱證的脈象解釋，它的特點是『脈無定體，不拘一格』。結合臨床，筆者的體會是弦滑而不緩。弦滑是濕熱的表現，爲什麼不說『數』呢？從臨床上看，應用半夏瀉心湯證數脈不多見，言『不緩』是有點數或接近數象，但不是主脈。主要體徵是舌苔黃白相兼而膩，從證候指證上講，舌診比脈象更具分量。爲此，筆者對半夏瀉心湯的應用指證擬爲：『心下痞滿、嘔惡泄瀉、苔黃白膩』十二個字，其中『心下痞滿，苔黃白膩』八字是重點。乾嘔或嘔吐只是說明胃氣上逆，或是呃逆，或是倒飽，而不一定就是乾嘔或嘔吐。這裡需要說明的是，胃痞的主症是『心下痞滿』，但有隱隱作痛者，這在臨床上並不少見，並非絕對不痛，這與濕熱內蘊、中焦氣機不通有著密切關係。

【半夏瀉心湯方義分析】

半夏瀉心湯的主藥是半夏，但成無己卻說：『瀉心者，必以苦爲主，是以黃連爲君，黃芩爲臣』。這種認識不符合臨床實際。後來柯韻伯、尤在涇、陳修園等還是主張以半夏爲君藥。半夏辛苦溫，它的主要作用是燥濕，其降逆作用優於其他藥物。濕熱蘊結，如油入面，難分難解。解決濕熱鬱結的方法是祛濕爲主，清熱爲輔。前人對此治法有一個比喻，叫『抽絲剝繭』『濕去熱孤』。就是說清除濕熱之邪，不可急躁，要像剝蠶繭抽絲線一樣，分層次地去治。半夏是燥濕藥，濕去，熱邪才能散去。濕邪從二便排出需要降氣，而半夏是降氣的主要藥物，以降胃氣爲主。胃氣降了，其他該降的就會隨之而降。『佐君者爲臣』，乾薑屬辛溫藥物，爲本方臣藥，可以溫化中焦濕氣。濕邪屬陰，在沒有形成痰結以前，溫化是最好的辦法。要解決閉塞的病態，就要有辛味藥，半夏、乾薑都是辛味藥，走而不守，『辛以散痞』，有利於消散內郁的濕濁及其形成的痰濕。黃連、黃芩爲本方佐藥。主藥將濕邪解決了，裡邊的熱邪還要『二黃』幫助透發。但是按照藥物歸經之說，黃連歸心經與胃經，而黃芩是入心經與肺經，一般不作胃經藥用，也就是說用一味黃連就可以了，爲什麼還要用入肺經的黃芩呢？中醫學認爲，在五臟之中，主升降的是脾與胃，脾主升清，胃主降濁；肝之清氣隨脾之清氣升達，肺之濁氣隨胃之濁氣下降。也就是說肝氣的舒達可以幫助脾氣的升清，肺氣的肅降有利於胃氣的降濁。這便是要用黃芩清肅肺氣的原因。【神農本草經】中說黃芩主治『諸熱黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍』。黃芩可以祛濕熱，通水道，通血道，性質是往下走的，列爲臣藥是理所當然的。人參、大棗、炙甘草三味爲使藥，一是補益脾胃之氣，氣足有利於濕氣的消散；二是利於清氣上升，清氣上升才能利於濁氣下降。

半夏瀉心湯的七味藥大致可以分爲三組，一是苦溫藥，半夏與乾薑；二是苦寒藥，黃連與黃芩；三是甘溫藥，人參、大棗與炙甘草。第一組與第二組治病驅邪，第三組扶正補虛。用了半夏瀉心湯，可以使『中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降。』（成無己【註解傷寒論】）。在【傷寒論】中，凡是相反相成配伍而形成較爲固定對藥的方劑，都可以用於證候較爲複雜的疑難病症，這是經過長期臨床實踐所驗證的事實。

【半夏瀉心湯類方分析】

半夏瀉心湯的類方，主要是指生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯。

生薑瀉心湯 生薑瀉心湯，就是半夏瀉心湯加上四兩生薑，乾薑減爲一兩。它的證候如【傷寒論】157條所云：『傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞鞕，干嗌食氣，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。』其主要症狀是『干嗌食氣、下利』。這些症狀都是水氣作祟，在原半夏瀉心湯的基礎上，加入四兩生薑，乾薑減一點量，生薑與乾薑相比，生薑散濕，乾薑溫化，目的是散水氣，行濕氣，水氣散了，才能胃氣溫和，無上逆之虞。【岳美中醫案集】中有生薑瀉心湯案，它的主症就是『干嗌食臭，腹中雷鳴』，下利應靈活解釋，多爲大便不成形，不能僅理解爲痢疾。

甘草瀉心湯 甘草瀉心湯，是半夏瀉心湯去人參，甘草加至四兩。見【傷寒論】158條：『傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。』其主要症狀爲『腹中雷鳴、下利』。又是誤下，而且是兩次，致使『其痞益甚』，這是由於『胃中虛，客氣上逆』所致。這裡不是『痞』，而是『鞕』。『鞕』與『硬』同義，堅的意思，說明要比『按之自濡』的痞重，但也只是程度上的不同，而沒有本質上的差別。所以只是將半夏瀉心湯的人參去掉，加重甘草的用量，半夏瀉心湯用的炙甘草是三兩，而此方加到四兩，僅僅加了一兩，目的在於補虛緩中。

大黃黃連瀉心湯 大黃黃連瀉心湯見【傷寒論】154條：『心下痞，按之濡，其脈關上浮，大黃黃連瀉心湯主之。』這一條比較簡單明了，『痞』是病名，『濡』是症狀，『其脈關上浮』是言病理機轉。關以上見浮脈，是浮熱上越，不得下交於陰而成痞。這一條濕邪不明顯，所以只用大黃、黃連二味以祛其浮熱。不用煎煮，而用麻沸湯漬之，取其氣不取其味，須臾即可飲用。據臨床觀察，這一條證候多在感冒主症消失後出現，感冒好了，病人來複診，問及服藥效果，病人會說，不發熱了，全身也舒服了，就是胃裡還有點不舒服，看其舌苔還有點薄黃。這個時候是用大黃黃連瀉心湯的最佳時期。當然臨床上應用，不止如此，凡浮熱上越引起的病症，如鼻衄、口腔潰瘍、眼底出血、脂溢性脫髮、熱性反胃等，都可以考慮應用。【金匱要略】驚悸吐衄下血篇有一條文：『心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。』這個瀉心湯多了一味黃芩，而且是水煎服，可作爲大黃黃連瀉心湯的參考條目去學習應用。

附子瀉心湯 附子瀉心湯見【傷寒論】155條：『心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。』此條有兩個症狀，一是『心下痞』，這是熱邪內陷，結於心下，形成痞滿不舒，所以取大黃、黃連、黃芩『三黃』來瀉熱除痞；另一個是『惡寒汗出』，明顯是陽虛不能固表引起，所以用附子溫陽以通經。它的用法也不是煎煮，而是先將『三黃』用麻沸湯漬之取汁，另將附子水煎取汁，兌入服用。取輕清之氣以去上焦之熱，附子煮取濃汁以治下焦之寒，是上用涼而下用溫，上行瀉而下行補，瀉取輕而補取重。筆者的體會是，這類病人多是體質陽虛，感冒後邪熱不能透達，內陷於心下，形成痞症。這類病人來看病會說：『我不能用涼藥！』其症狀的特點是感冒後惡寒較重，發熱較輕。這個時候就需要寒熱並用了。需要說明的是，不要輕看這個方，它裡邊的大黃與附子的配伍，是仲景配伍學的經典。

從廣義上，半夏瀉心湯的類方還應該有黃連湯，要說小柴胡湯也與半夏瀉心湯有關聯，半夏瀉心湯就是小柴胡湯去柴胡加黃連、乾薑而成。

【半夏瀉心湯及其類方臨床應用】

半夏瀉心湯及其類方共用了9味藥，即半夏、黃連、黃芩、大黃、乾薑、炙甘草、人參、大棗、附子等。其方配伍嚴謹，有的放矢：寒熱並用以和陰陽，苦辛並進以調升降，清上溫下以和胃腸，攻補兼施以顧虛實，可謂經方中之經典。其治療範圍包括脾胃病許多疾患，如慢性食道炎、賁門痙攣、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃腸神經官能症、胃下垂、十二指腸壅積症、神經性嘔吐、慢性腸炎、幽門螺旋菌感染，或胃內非惡性病變者等；還可以用於慢性肝炎、早期肝硬化、膽囊炎等。至於藥物劑量，不必拘於原方的分量，但要重視其間的比例，更要依據病情而酌定。特別是半夏、乾薑與黃連、黃芩的分量，大黃與附子的分量，要掌握好。國醫大師周仲瑛先生曾謂：用好半夏瀉心湯，就可以應付一半脾胃病。

張仲景說：『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。』這是辨證論治的基本路徑。對於半夏瀉心湯類方，也要遵循這個路徑，既有原則性，又有靈活性。葉天士最擅用瀉心法，僅【臨證指南醫案】以瀉心湯主治的病案就有60餘例，無論外感內傷，凡屬消化系統（脾胃肝膽腸）濕熱阻滯的病證，均用瀉心法化裁取效，可謂深得仲景精髓第一人。

筆者在臨床上凡見到慢性胃腸病或肝膽病時，首先考慮的是半夏瀉心湯及其類方。凡舌苔以白膩爲底，上浮少許黃苔的，常加入藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濁；若黃苔比較明顯的，常加入少量的連翹、石斛等以滋陰清熱；若伴有胃下垂的，常加入柴胡、升麻以升提中氣；若打嗝帶有食氣的，常加入雞矢藤、雞內金以消食化濁；若呃逆頻作者，常加入刀豆子、淡竹茹降氣和胃；若腹脹明顯者，則加入『三花』（即厚朴花、代代花、佛手花）寬腸消脹；若兼肝氣不舒的，常加入『三芽』（即生麥芽、谷芽、稻芽）疏肝理氣；若病人說口中『淡不濟』的，這是濕氣上泛，可以加入蘇葉、生薑以散濕化濁；有的人不斷吐白黏痰，這是濕熱內結成痰了，可加入貝母、陳皮或橘紅燥濕化痰；個別病人伴有失眠，可以加入秫米（黃小米），與半夏相伍，就是【靈樞·邪客】篇中的半夏秫米湯，它可以致『陰陽得和』，『復杯則臥』。

一個半夏瀉心湯，融合了寒熱、升降、補瀉、上下等諸多方面的病理狀態和治療模式。如果將成無己的話反其意而用之，則是：凡中氣失和，上下不通，陰陽錯位，水火失序，由此形成的『心下痞』，皆可取用半夏瀉心湯類方治之。這就是經方所以能一方治百病的奧秘。正如【素問·異法方宜論】所說：『是故聖人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也』。

（責任編輯：高繼明）