|
•病在皮毛“发汗”治疗应该是开腠发汗，主以麻黄汤。病在肌肤“发汗”治疗应该是“解肌”发汗，主以桂枝汤。
•“解肌”“发汗”“解表”与“开腠”“发汗”“解表”并无力量强弱之分，而是所治病位根本不同的区别。因此，可以认为桂枝汤功效并不弱。
说到桂枝汤的功效，多数人首先想到的是“解肌”。《伤寒论》第16条后半段有关于“解肌”的原文：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”
何谓“解肌”？“解肌”就一定比“可发汗，宜麻黄汤”的“发汗”力量弱吗？《伤寒论》第51、52、235条条文明言麻黄汤的功效为“发汗”。容易造成桂枝汤力量弱印象的条文还有《伤寒论》第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”《伤寒论》第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”
吐利止就一定是虚弱的表现吗？脉浮弱就一定是虚弱之象吗？治虚弱的方就一定功效弱吗？
对于《伤寒论》第387条与第42条，有另外的解释是：桂枝汤治的是“身痛不休”，可以治疗 “不休”的“身痛”，力量应该不弱；桂枝汤治的“脉浮弱”，只是与“脉浮紧”相对而言，即“不紧”之意，与虚弱并无关系。
“可发汗，宜麻黄汤”的“发汗”功效就比“解肌”的桂枝汤强吗？桂枝汤“发汗”的条文并不少见。《伤寒论》第56条：“……当须发汗……宜桂枝汤。” 《伤寒论》第57条：“可更发汗，宜桂枝汤。”《伤寒论》第234条：“可发汗宜桂枝汤。” 《伤寒论》第240条：“发汗宜桂枝汤。”《伤寒论》第276条：“可发汗，宜桂枝汤。”从“发汗”的原文来考察，并不能看出桂枝汤的力量弱。
有学者认为，麻黄汤与桂枝汤的功效只是作用的部位不同而已，并非同一部位的病性不同，即作“表实”的“表虚”的分别。《素问·阴阳应象大论》指出：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”从这段文字里可以看出外感病由外到内的顺序，病邪最初在皮毛，皮毛“失守”，就会到肌肤。病在皮毛和病在肌肤，相对于六腑和五脏的“里”来讲都是病在表，也就是说，在表是一致的，但是病位实质上是不同的。
病在皮毛和在肌肤，貌似都需要“发汗”“解表”，但实质上两个部位的“发汗”“解表”是截然不同的。病在皮毛“发汗”治疗应该是“开腠”发汗，主以麻黄汤。《素问·阴阳应象大论》里的“其在皮者，汗而发之”，《素问·生气通天论》里的“体若燔碳，汗出而散”，《素问·玉机真脏论》里的“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……可汗而发也”，都应该指的是开腠发汗。病在肌肤“发汗”治疗应该是“解肌”发汗，主以桂枝汤。正如柯韵伯所说：“初起无汗，当用麻黄发汗，如汗后复烦，即脉浮数者，不得再与麻黄而更用桂枝，如汗后不解，与下后脉仍浮，气上冲，或下利止而身痛不休者，当用此解外。盖此时表虽不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉……主治当属桂枝也。”（语出《伤寒附翼》）
如此可知“解肌”“发汗”“解表”与“开腠”“发汗”“解表”并无力量强弱之分，而是所治病位根本不同的区别。因此，可以认为桂枝汤功效并不弱。
笔者对于桂枝汤“攻”的力量建立认识的是以下条文：
《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
《伤寒论》第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
《伤寒论》第91条和第372条从正面提示了桂枝汤“攻表”“救表”的作用，能够与四逆汤相提并论，我们需要重视桂枝汤“攻”的力量。而《伤寒论》第29条从反面让我们认识了误用“桂枝（汤）欲攻其表”的反应。如此，桂枝汤力量很强、作用很急的形象便初步建立了起来。
扫清对于桂枝汤“攻”的作用的疑惑，芍药功效的探究也功不可没。说到芍药的功效，多数人首先想到的是养阴养血、柔肝止痛。但是下面两本公认的学习《伤寒论》药物功效时必备的参考书中却不是这样描述的。
《神农本草经》：“芍药，（中品）味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
《名医别录》：“芍药，味酸微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”
《神农本草经》和《名医别录》里的芍药，功效要“霸道”很多——除、破、散、逐、去、利、通顺等，这些字眼与养阴血柔肝似乎毫无关联。
也许有人会问，那“益气”如何解？这个和养阴血柔肝也没有关系吗？陈修园有这样的一段话：“邪气得攻而净，则元气自然受益，非谓芍药能补气也。”其实，我们只要查阅一下《神农本草经》里其他有“益气”作用的药物，就会对这个问题了然了。《神农本草经》中，如知母、茅根、紫草、丹参、漏芦、茵陈、枳实等许多药都可以“益气”，这些药究竟是攻邪的，还是补益的，我们查阅原文，一看便知。《神农本草经》：“枳实，味苦，寒，无毒。治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，益气，轻身。”《神农本草经》：“知母，味苦，寒，无毒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。” 这些都恰好给陈修园那段文字作了注。
“邪气得攻而净，则元气自然受益，非谓芍药能补气也。”芍药功效的一个“攻”字，加上《伤寒论》原文中桂枝汤“攻”表的明文。桂枝汤“攻表”的功效便扎实地建起来。
学习是为了临床，将桂枝汤定位于“攻表”后，对于各类表证，特别是杂证中的表证，只要排除腠理不开者，同时考虑到兼里虚时的复杂性，之后多用桂枝汤攻表，就取得一定临床成绩。
以上桂枝汤“攻表”功效的学习只为刍探，旨在抛砖引玉，请同道指正。
（责任编辑：高继明） | 
桂公网安备 45010302003000