李士懋·拓展應用辛溫發汗法

金元四大家之一的張從正主張用汗吐下三法攻邪已病，邪去則正安。國醫大師李士懋教授發揚了張從正的學術思想，拓展了辛溫發汗法的治療範圍，將辛溫發汗法既應用於實證的治療，又應用於虛證的治療。他不僅用辛溫發汗法治療外感風寒或寒濕表實證，也用於治療里寒或里寒濕凝滯之里實寒證；不僅用於治療外感風寒表虛證，也用於治療陽虛寒凝或陽虛寒濕凝滯的里虛寒證。其機理就是辛溫發汗解表法，不僅能發散肌表之寒邪或寒濕之邪，也同樣能將內在的寒邪或寒濕之邪由肌表透發而出。現將其運用辛溫發汗法的心得體會介紹如下：

【辛溫發汗法治療寒凝或寒濕凝滯證的三個應用指征】

三個應用指征分別是：一是脈沉弦拘緊，李士懋稱之爲痙脈；二是疼痛，疼痛可見頭痛、牙痛、胸痛、胃痛、腹痛、身痛、關節痛、痛經等疼痛；三是惡寒，惡寒可見患處怕冷、怕風、不溫或冰涼、遇冷或陰天病情加重等。依據其在辨證中的比重劃分，痙脈可占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他體徵，可占5%。

【擅長應用辛溫散寒的經典名方化裁治療各種寒證】

外感風寒侵襲肌表和頭部，症見惡寒發熱、頭痛身痛、舌淡苔白、脈浮緊或沉緊者，治以辛溫發汗解表，方用麻黃湯和川芎茶調散加減，藥物如麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、羌活、獨活、川芎、荊芥、防風、細辛、白芷、薄荷等；外感風寒侵襲肺衛，症見惡寒發熱、頭痛身痛、咳嗽、舌淡苔白、脈浮緊或沉緊者，治以辛溫發汗、宣肺止咳，方用小青龍湯加減，藥物如麻黃、桂枝、白芍、半夏、乾薑、細辛、五味子、炙甘草、紫菀、前胡、白前、百部等；外感風寒濕侵襲關節，症見惡寒發熱、頭重如裹、關節疼痛或僵硬變形、舌淡苔白厚膩、脈浮緊或沉緊者，治以辛溫發汗、化痰活血通絡，方用烏頭湯和九味羌活湯加減，藥物如制川烏、制草烏、生麻黃、羌活、獨活、防風、細辛、蒼朮、白芷、川芎、木瓜、生薏米、白附子、天南星、石菖蒲、穿山龍、海風藤、絡石藤、僵蠶、地龍、土元、生水蛭、蜈蚣、全蠍、烏梢蛇、露蜂房、穿山甲等藥物；心陽虛寒或寒濕凝滯，症見心悸怔忡、胸痛、胸悶憋氣或窒息感、舌淡苔白潤、脈沉緊遲無力者，治以溫陽散寒除濕、通絡止痛，方用桂甘姜棗麻辛附子湯、桂枝去芍藥加附子湯加減，藥物如麻黃、桂枝、細辛、炮附子、炙甘草、乾薑、生薑、大棗、炙川烏、炙草烏、山萸肉、五味子、茯苓、豬苓、澤瀉、防己、桃仁、紅花、川芎、當歸等；肺陽虛寒或寒濕凝滯，症見咳嗽或哮喘、胸悶憋氣或窒息感、舌淡苔白潤、脈沉緊遲無力者，治以溫陽散寒除濕、化痰止咳定喘，方用乾薑甘草湯、蘇子降氣湯、定喘湯等加減，藥物如乾薑、炙甘草、蘇子、清半夏、白果、桑白皮、前胡、款冬花、烏梅、五味子、炮附子、肉桂、生黃芪、當歸、黨參、麻黃、細辛等；脾陽虛寒或寒濕凝滯者，治以溫陽散寒除濕、理氣止痛止瀉，方用理中丸、吳茱萸湯、四神丸等加減，藥物有生白朮、乾薑、炙甘草、吳茱萸、高良姜、香附、丁香、小茴香、艾葉、蘇葉、補骨脂、肉豆蔻、白豆蔻、草豆蔻、烏藥、蒼朮、麻黃、羌活、獨活、防風等；腎陽虛寒或寒濕凝滯，治以溫陽散寒除濕、壯腰補腎，方用金匱腎氣丸、右歸丸加減，藥物如生山藥、生地、山萸肉、杜仲、菟絲子、枸杞子、茯苓、澤瀉、丹皮、肉桂、炮附子、麻黃、羌活、獨活、防風等；肝陽虛寒或寒濕凝滯，治以溫陽散寒除濕、通補厥陰，方用烏梅丸、吳茱萸湯等加減，藥物如烏梅、山萸肉、五味子、白芍、黨參、白朮、生黃芪、當歸、川椒、乾薑、吳茱萸、細辛、麻黃、羌活、獨活、防風、海風藤、絡石藤、僵蠶、地龍、土元、三七等。

【服用辛溫發汗藥物後，患者未必就一定汗出】

這與邪氣的深淺輕重、正氣的強弱、氣機的通暢、藥力的強弱等有密切的關係。張仲景【傷寒論】桂枝湯證下有：『服已須臾，啜熱稀粥一升，以助藥力。溫服令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促期間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷黏滑肉麵五辛酒酪臭惡等物。』 李士懋深受張仲景連續服藥取汗法、啜熱稀粥助汗兩法的影響，如果確需患者出汗幫助治療，就在服用辛溫發汗藥物的基礎上採用輔助療法以求得汗：一是啜熱稀粥，或多飲暖水；二是連續服藥，不能早晚各服一次，而是每隔二三小時服一次，直至遍身微微汗出爲止，若未見此汗，則繼續服，直至服二三劑；三是加衣蓋被給予溫覆。李士懋將上述三法稱爲輔汗三法。

【辛溫發汗後並非所有疾病減輕或痊癒】

有的患者症狀減輕，或疾病痊癒；有的患者病情未減，甚至加重。因爲同樣是汗出，有的是正汗，有的是邪汗。若出正汗，說明病情向好或痊癒；若出邪汗，則說明病情不愈或惡化。李士懋將其稱之爲『測汗法』。正汗的臨床特點：遍身皆見，頭、軀幹、四肢、皆見汗；持續不斷，汗出可持續半夜或整夜；微微汗出；隨汗出熱衰脈靜。邪汗的臨床特點：局部汗出，往往是頭部或頭胸部汗出；陣陣汗出，往往是上部陣陣汗出；大汗或汗出不徹；汗後熱不衰、脈不靜。爲什么正汗後病情會向愈呢？【內經】云：『陽加於陰謂之汗。』正汗出標誌著陽氣充足、津液充沛和氣機調暢。

【創製了辛溫發汗、溫陽解痙的基本方劑】

李士懋創製了寒痙湯（麻黃6~9克，桂枝9~12克，生薑9~15克，炙甘草6~9克，大棗6~10枚，細辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15條，全蠍6~10克）。此方實由桂枝去芍藥湯、麻黃細辛附子湯、桂甘姜棗麻辛附子湯、止痙散四方相合而成。李士懋用該方化裁，治療各種寒凝證。現代醫學的發燒、各種疼痛性疾病（如血管性頭痛、神經性頭痛、三叉神經痛、肋間神經痛、帶狀疱疹疼痛、頸肩腰腿疼、咽痛、胸痛、痛風）、頸椎疾病、腰椎疾病、胸椎疾病、風濕和類風濕性關節炎、雷諾氏症候群、紅斑狼瘡、冠心病心絞痛、高血壓、各種腎病、乾燥症候群、消化系統疾病、泌尿系統疾病、五官科疾病等現代疾病均可參照中醫辨證應用該方化裁加以治療。

李士懋拓展了辛溫發汗法的應用範圍，提出了辛溫發汗法的三個應用指征，發揚了仲景輔汗法，揭示了【內經】汗的本質並上升爲測汗法，創製了辛溫發汗的基本方劑，對繼承發揚中醫汗法做出了新的貢獻，爲臨床應用汗法治療現代疑難疾病提供了新的途徑。

（責任編輯：高繼明）