四神丸與【金匱】臟腑相關理論

    四神丸出自明代王肯堂【證治準繩·類方·泄瀉門】，其組成是：肉豆蔻6克，補骨脂12克，五味子6克，吳茱萸（浸,炒）6克。主治脾胃虛弱，大便不實，飲食不思，或泄瀉腹痛等症。筆者經研究發現，該方的立意和功效多受示於張仲景的臟腑相關理論。

立足於大補脾胃

王肯堂認為，四神丸治脾胃虛弱、大便不實、飲食不思、泄瀉腹痛等證。無論是普通的泄瀉還是五更瀉，從總體看，都不外乎脾氣下陷，故四神丸重用生薑，其用量為補骨脂的兩倍。姜、棗在王肯堂的心目中無論是食、是藥還是食藥兩兼，悉為君藥，一辛一甘，合化脾胃之陽，以攝津止泄。如此則大便可實，飲食自思，腹痛可除。因腹者至陰（太陰脾）之所居也。而現今臨床，不乏舍姜、棗而不用者，一味補腎，故療效差，甚或無效。五更瀉確有腎陽虛者，但也有酒積、食積者和濕邪困脾者，皆病在脾胃。20世紀60年代的【方劑學】無情地將姜、棗用量砍去各半，大大地削弱了四神丸補脾胃之功。現行【方劑學】雖然較完整地保持了其原貌，但在表述其功用時，仍偏重於溫腎，這有悖於王肯堂立方初衷。

筆者曾治一位年過花甲的五更瀉患者。該患者凡食葷後則翌日天亮前必腹瀉1次，瀉畢一切復常。先後經痢特靈、黃連素、香連丸、藿香正氣丸及四神丸等治療，皆未能根治。就診前一天赴親友家作客，因盛情難卻而違心地飲排骨湯少許，竟致翌日天亮前腹瀉1次，旋即就診。症見腹部仍有不適，脈沉弦數，舌暗，苔白厚。證屬濕邪困脾、脾氣下陷。治宜健脾除濕、理氣和胃，方投五苓散加神曲、白芷、瞿麥。五劑後小便清長，此乃濕邪外出之徵也。

複診時腹部尚輕度不適，故加檳榔，又五劑。三診無明顯不適，加丹參以養血兼活血，再五劑。囑藥畢可漸食油葷，以觀遠期療效。約1月後面告，一切正常。這說明，五更瀉並非盡適宜用四神丸，且該患者的五更瀉是有條件的，即食葷則翌日必瀉，因體內之濕得以與葷油所化之濕相搏，濕邪更盛。濕盛則濡泄，但不食葷則不瀉。前醫即令處以四神丸（作湯），但未用大補脾胃之姜、棗，故罔效。方中肉豆蔻助姜、棗辛以散濕，溫以助陽。丸中五味子酸溫，入肺、腎經，而肺與大腸相表裏，故酸收其肺以利於澀腸，且可令母（脾）實，溫腎以強丸中補骨脂的實腎之力。

兼治『克我』之髒——肝

『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，但有時反當實其肺。如【金匱】首篇第七條：『寸口脈動者，因其王時而動，假令肝王色青，四時各隨其色，肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。』春天脈弦、色青，此乃正常，若時值春天，脈呈弦象，但面色非青而白，顯系肺病傳肝之象，故不能照搬『當先實脾』之治則，而應當反實其肺。因目前的肝病系肺病傳之，即『見肝之病，知肺所傳，當先實肺』。

四神丸的主治之一即『泄瀉腹痛』，涵蓋了五更瀉。故方中吳茱萸辛苦大熱，入肝胃脾腎諸經，特別是通過暖肝，以體現脾胃病實肝，即所謂『見脾胃之病，知肝所傳，當先實肝』。如果系脾胃陽虛濕盛，非但不受肝的制約，反而侮於肝，亦當因其反侮之勢而用吳茱萸。仲景對黃疸病的治療，已開創了因其反侮之勢而治療的先河。如【黃疸病】篇記載：『諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。』因【金匱】論黃疸立足於脾胃、立足於血分，即所謂『脾色必黃，瘀熱以行』。該丸所主治的脾胃之病，不排除乃肝病傳之，故用吳茱萸暖肝散寒，以防寒邪傳脾胃。

【金匱】的腎著病以腰及其以下部位的冷、重、痛為主證，而腰乃腎之外府，按『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』來推演，其治當『見腎之病，知腎傳心，當先實心』。但仲景反用甘姜苓術湯溫中散寒，健脾除濕，即『見腎之病，知脾所傳，當先實脾』。腰部的寒濕乃『身勞汗出，久久得之』，即反覆的汗出所演化，日久致脾陽虧虛，失於輸化所成，表現在腎之外府，而責任則在脾，故不實心反實脾。此從病因學角度展示了治療上的臟腑整體觀。

當先實腎

丸中補骨脂辛苦大熱，入腎經。王肯堂既然強調四神丸治脾胃虛弱，何以又用補腎之品？蓋欲防脾胃病傳腎也。即『見脾之病，知脾傳腎，當先實腎』。但必須指出的是，後世醫家竟然有把『五更瀉』改為『腎瀉』者，這對於把四神丸的功用轉化為溫腎起了推波助瀾的作用，不可不知。

如此看來，王肯堂的四神丸立足治脾胃，兼顧治肝與腎，即脾胃的『克我』之髒與『我克』之髒，從兩個不同的側面繼承了張仲景在治療學上的臟腑整體觀。故無論是古人名著還是今人大作，抑或通用教材，對經方乃至時方的傳承、弘揚，務請保持原貌，讓後人領略其原汁原味。這對於提高經方乃至時方的臨床療效至關重要。否則，將以訛傳訛，誤人子弟，遺患無窮。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)