李佃贵从“浊毒伏络”论治乙肝肝硬化

乙肝肝硬化是一种常见的慢性疾病，是慢性肝病发展至晚期的主要变化，病情缠绵难愈，变化多端，属于中医“鼓胀”范畴，古人将“鼓胀”列为风、痨、膨、膈四大疑难病证之一。李佃贵经过多年的临床实践和基础研究，创造性地提出“浊毒学说”，并根据乙肝肝硬化发病特点，创造性的提出了“浊毒伏络”之病因病机，采用“化浊解毒、软肝化坚、活血养血”三步疗法辨证施治，疗效显著。

“浊毒伏络”概念

所谓伏邪，又称伏气、伏毒，清代刘吉人《伏邪新书》中有明确概念：“感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”凡外感六淫病邪，侵入人体后伏藏于内，不立即发病，过一段时间才出现症状者，或者已经发病但未治愈致使邪气内伏者，均为伏邪。

乙肝所致肝硬化为“伏邪”致病，其一因为乙型肝炎肝硬化具备伏邪发病特点，乙肝肝硬化感染HBV后不即发病，潜伏于体内，因患者机体免疫状态不同及不同诱因而有不同潜伏期及转变趋向，或潜伏体内，一发病即为肝硬化，或乙肝活动迁延不愈发展成肝硬化，其二因为乙肝肝硬化具备伏邪病情缠绵难愈的病情变化特点。

乙肝肝硬化伏邪为“浊毒”，研究发现HBV为湿热属性之毒邪，临床观察及实验研究表明，HBV的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有一定的相关性，即HBV复制愈活跃，湿热疫毒程度愈重。 湿浊同类，湿轻浊重，积湿成浊，浊较湿不易祛除，热邪蕴久为毒邪。故乙肝肝硬化启动因子为“浊毒”，“浊毒”既为致病因素，也为病理产物。浊毒两邪合而作祟，其特性可归纳为：传染性、潜伏性、顽固性、循序渐进性（累加性）。

伏邪部位为肝络，因在乙肝肝硬化发病中，浊毒致病具有特定脏腑经络属性即噬肝性，浊邪作为引经之邪，引毒邪入肝络，浊毒内伏肝络，伺机发病。由于络脉具有邪气“易入难出”的络脉特点，所以浊、毒之邪侵入肝络而成肝络病，浊毒由表入里，肝络病由气及血，由滞到瘀，导致肝络壅滞，甚则瘀塞不通。浊毒入络，络气郁滞，或络气亏虚推动无力而涩滞，气化不利则津凝为痰，气失流畅则血行涩滞，痰瘀阻滞，胶结浊毒而成症成积，发为肝硬化。

“浊毒伏络”发病机理

浊毒内伏肝络为主要病因。乙肝病毒作为疾病的启动因子，经血液传播，不经人体肌表，直中太阴脾经与厥阴肝经。乙肝病毒为湿热属性之毒邪，湿凝成浊，热蕴为毒，浊毒为乙肝肝硬化的启动因素，毒性伏邪是病邪传变的基础，浊邪是引经之邪，引毒邪入肝络，浊毒之邪，相关为害，深伏血分，才成为伏邪，成为乙肝肝硬化致病之因。浊之成因，约略有二：外感湿热疫毒，由表入里，由气及血，阻于中焦，交蒸于肝胆；或肝郁克脾，脾虚不能转输精微，胃虚不能腐熟水谷，水反为湿，谷反为滞，湿凝成浊，湿浊内生。毒之成因，亦有两途：热甚为火，火入血分为毒;或初为湿盛， 湿盛则浊凝，浊凝则为痰，湿浊痰郁久则化热，热极则生毒。热为毒之渐，毒为热之极，毒寓于热，热由毒生，变由毒起。故毒由温热转化而来，亦可由湿浊演变而生，从而引起复杂的病理改变。浊毒既为致病因素，同时也为病理产物。

“浊毒伏络”病机演变

由浊毒伏邪起病，浊毒之病理特性兼“浊”“毒”两者之长，浊以毒为用，毒以浊为体，最先累及气分，浊毒邪壅经络，胶着难愈，气机不畅，阻滞气机；浊毒再入营血，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰浊瘀血；最后浊毒深陷血分，浊毒、痰浊、瘀浊相互搏结，病邪深入，毒燔则迫血妄行，可生“血证”，浊毒痰瘀久积肝络，损伤肝络，败坏形体，痰浊瘀均为阴邪，易于凝结，最终形成肝硬化。

疾病初期，浊毒均轻，伏于肝络，病在气分。浊毒之邪，既生于阳，又生于阴，浊邪性趋下，易袭阴位，肝经为阴中之阳，因此首犯中焦气分，影响脾胃气机。疾病中期，浊重毒轻，浊凝成痰，病在营分。浊毒伏邪进入营分，与水谷精气相合，浊重毒轻，浊性更为秽浊，浊凝成痰，最终形成浊、毒、痰相互胶结之势。疾病晚期，浊轻毒重，毒燔迫血，病在血分。

浊邪为盛，邪气难祛，由营分及血分，最易导致肝的气血失调，肝脉瘀滞，久则成瘀，毒盛则传变迅速，浊毒深入，深陷血分，毒邪灼伤脉络，甚则毒燔迫血妄行，发为“血证”，浊毒久居体内，日久及肾，肾气失于蒸腾气化，导致水液停蓄，更损肝络；或肾虚精亏，精血同源，肝肾之络失于濡养而络病生。病久可见肾之阴阳俱虚，肝之阴血不足之证。由于气滞、湿阻、痰凝、瘀血往往与浊毒并存，形成浊、毒、瘀、痰交阻的病机，不仅使病程迁延难愈，而且易于复发，难于根治，若久治不愈，则毒瘀久聚成症，发展为肝癌。

“浊毒伏络”论治

化浊解毒，从三焦分消

浊毒致病具有难治性、顽固性的特点，若徒解其毒则浊难祛，徒化其浊则毒愈甚，因此分离浊毒，孤立邪势，是治疗的关键，故采用分解浊毒、分道而消的治法，使浊毒从上、中、下三焦分道而消， 贯穿开上、畅中、渗下的治则，使浊祛而毒孤。李佃贵在治疗乙肝肝硬化，常选用白豆蔻、厚朴、半夏、苍术、黄连、黄柏等药以畅中，同时常用苦杏仁、藿香、前胡等药以宣上焦之气，开水之上源，同时，选用木通、滑石、茯苓等药导湿下行以渗下。

软肝消症，活血利水

由于浊毒往往与气滞、湿阻、痰凝、瘀血并存，形成浊、毒、瘀、痰交阻的病机，久治不愈，则毒瘀久聚成症，形成肝硬化，故李佃贵常应用软坚消症之法治之，如鳖甲、龟板、穿山甲、生瓦楞子、生牡蛎、鸡内金、三棱、莪术、山慈菇等。浊邪为盛，最易导致肝的气血失调，肝脉瘀滞，久则成瘀，“血不利则为水”，故李佃贵十分注意水血同治，肝脾兼调， 以“新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”为原则，且根据患者病情轻重、病程长短、体质特色酌情用药，病情轻、病程短、体质强者，选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品;病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品。

扶正祛邪，健脾养肝益肾

伏络之浊毒是否发病，主要取决于正气的强弱，由于脏腑气血功能失调和机体防御功能减弱，以致正不抗邪，并招致浊毒伏邪入营入血，浊毒羁留主要部位在肝、脾、肾。毒易耗伤肝阴，肝肾同源，肝阴不足易致肾阴不足，日久阴损及阳，致肾阳不足。浊性黏滞，易阻遏气机损伤阳气，致脾阳不足，故乙肝刚硬化的治疗应注重扶正祛邪。李佃贵在临床中常选用熟地、枸杞、山茱萸、首乌、山药、龟板等厚味滋阴，育阴化气，选用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子、山药、茯苓等补肾健脾，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消下虚自实。

对于“浊毒伏络”的乙肝肝硬化，临床每见证候交叉复合，若从一方一法论治，难免顾此失彼，李佃贵坚守“浊毒伏络”病机之本，集数法于一方，熔攻补于一炉，兼顾主次，各个击破，获取良效。（陈艳哲 孟宪鑫 张金丽）