李佃貴從『濁毒伏絡』論治乙肝肝硬化

乙肝肝硬化是一種常見的慢性疾病，是慢性肝病發展至晚期的主要變化，病情纏綿難愈，變化多端，屬於中醫『鼓脹』範疇，古人將『鼓脹』列為風、癆、膨、膈四大疑難病證之一。李佃貴經過多年的臨床實踐和基礎研究，創造性地提出『濁毒學說』，並根據乙肝肝硬化發病特點，創造性的提出了『濁毒伏絡』之病因病機，採用『化濁解毒、軟肝化堅、活血養血』三步療法辨證施治，療效顯著。

『濁毒伏絡』概念

所謂伏邪，又稱伏氣、伏毒，清代劉吉人【伏邪新書】中有明確概念：『感六淫而不即病，不定期後方發者，總謂之曰伏邪；已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。』凡外感六淫病邪，侵入人體後伏藏於內，不立即發病，過一段時間才出現症狀者，或者已經發病但未治癒致使邪氣內伏者，均為伏邪。

乙肝所致肝硬化為『伏邪』致病，其一因為乙型肝炎肝硬化具備伏邪發病特點，乙肝肝硬化感染HBV後不即發病，潛伏於體內，因患者機體免疫狀態不同及不同誘因而有不同潛伏期及轉變趨向，或潛伏體內，一發病即為肝硬化，或乙肝活動遷延不愈發展成肝硬化，其二因為乙肝肝硬化具備伏邪病情纏綿難愈的病情變化特點。

乙肝肝硬化伏邪為『濁毒』，研究發現HBV為濕熱屬性之毒邪，臨床觀察及實驗研究表明，HBV的複製活躍程度與濕熱疫毒輕重有一定的相關性，即HBV複製愈活躍，濕熱疫毒程度愈重。 濕濁同類，濕輕濁重，積濕成濁，濁較濕不易祛除，熱邪蘊久為毒邪。故乙肝肝硬化啟動因子為『濁毒』，『濁毒』既為致病因素，也為病理產物。濁毒兩邪合而作祟，其特性可歸納為：傳染性、潛伏性、頑固性、循序漸進性（累加性）。

伏邪部位為肝絡，因在乙肝肝硬化發病中，濁毒致病具有特定臟腑經絡屬性即噬肝性，濁邪作為引經之邪，引毒邪入肝絡，濁毒內伏肝絡，伺機發病。由於絡脈具有邪氣『易入難出』的絡脈特點，所以濁、毒之邪侵入肝絡而成肝絡病，濁毒由表入裏，肝絡病由氣及血，由滯到瘀，導致肝絡壅滯，甚則瘀塞不通。濁毒入絡，絡氣鬱滯，或絡氣虧虛推動無力而澀滯，氣化不利則津凝為痰，氣失流暢則血行澀滯，痰瘀阻滯，膠結濁毒而成症成積，發為肝硬化。

『濁毒伏絡』發病機理

濁毒內伏肝絡為主要病因。乙肝病毒作為疾病的啟動因子，經血液傳播，不經人體肌表，直中太陰脾經與厥陰肝經。乙肝病毒為濕熱屬性之毒邪，濕凝成濁，熱蘊為毒，濁毒為乙肝肝硬化的啟動因素，毒性伏邪是病邪傳變的基礎，濁邪是引經之邪，引毒邪入肝絡，濁毒之邪，相關為害，深伏血分，才成為伏邪，成為乙肝肝硬化致病之因。濁之成因，約略有二：外感濕熱疫毒，由表入裏，由氣及血，阻於中焦，交蒸於肝膽；或肝鬱克脾，脾虛不能轉輸精微，胃虛不能腐熟水谷，水反為濕，谷反為滯，濕凝成濁，濕濁內生。毒之成因，亦有兩途：熱甚為火，火入血分為毒;或初為濕盛， 濕盛則濁凝，濁凝則為痰，濕濁痰郁久則化熱，熱極則生毒。熱為毒之漸，毒為熱之極，毒寓於熱，熱由毒生，變由毒起。故毒由溫熱轉化而來，亦可由濕濁演變而生，從而引起複雜的病理改變。濁毒既為致病因素，同時也為病理產物。

『濁毒伏絡』病機演變

由濁毒伏邪起病，濁毒之病理特性兼『濁』『毒』兩者之長，濁以毒為用，毒以濁為體，最先累及氣分，濁毒邪壅經絡，膠着難愈，氣機不暢，阻滯氣機；濁毒再入營血，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰濁瘀血；最後濁毒深陷血分，濁毒、痰濁、瘀濁相互搏結，病邪深入，毒燔則迫血妄行，可生『血證』，濁毒痰瘀久積肝絡，損傷肝絡，敗壞形體，痰濁瘀均為陰邪，易於凝結，最終形成肝硬化。

疾病初期，濁毒均輕，伏於肝絡，病在氣分。濁毒之邪，既生於陽，又生於陰，濁邪性趨下，易襲陰位，肝經為陰中之陽，因此首犯中焦氣分，影響脾胃氣機。疾病中期，濁重毒輕，濁凝成痰，病在營分。濁毒伏邪進入營分，與水谷精氣相合，濁重毒輕，濁性更為穢濁，濁凝成痰，最終形成濁、毒、痰相互膠結之勢。疾病晚期，濁輕毒重，毒燔迫血，病在血分。

濁邪為盛，邪氣難祛，由營分及血分，最易導致肝的氣血失調，肝脈瘀滯，久則成瘀，毒盛則傳變迅速，濁毒深入，深陷血分，毒邪灼傷脈絡，甚則毒燔迫血妄行，發為『血證』，濁毒久居體內，日久及腎，腎氣失於蒸騰氣化，導致水液停蓄，更損肝絡；或腎虛精虧，精血同源，肝腎之絡失於濡養而絡病生。病久可見腎之陰陽俱虛，肝之陰血不足之證。由於氣滯、濕阻、痰凝、瘀血往往與濁毒並存，形成濁、毒、瘀、痰交阻的病機，不僅使病程遷延難愈，而且易於復發，難於根治，若久治不愈，則毒瘀久聚成症，發展為肝癌。

『濁毒伏絡』論治

化濁解毒，從三焦分消

濁毒致病具有難治性、頑固性的特點，若徒解其毒則濁難祛，徒化其濁則毒愈甚，因此分離濁毒，孤立邪勢，是治療的關鍵，故採用分解濁毒、分道而消的治法，使濁毒從上、中、下三焦分道而消， 貫穿開上、暢中、滲下的治則，使濁祛而毒孤。李佃貴在治療乙肝肝硬化，常選用白豆蔻、厚朴、半夏、蒼朮、黃連、黃柏等藥以暢中，同時常用苦杏仁、藿香、前胡等藥以宣上焦之氣，開水之上源，同時，選用木通、滑石、茯苓等藥導濕下行以滲下。

軟肝消症，活血利水

由於濁毒往往與氣滯、濕阻、痰凝、瘀血並存，形成濁、毒、瘀、痰交阻的病機，久治不愈，則毒瘀久聚成症，形成肝硬化，故李佃貴常應用軟堅消症之法治之，如鱉甲、龜板、穿山甲、生瓦楞子、生牡蠣、雞內金、三棱、莪朮、山慈菇等。濁邪為盛，最易導致肝的氣血失調，肝脈瘀滯，久則成瘀，『血不利則為水』，故李佃貴十分注意水血同治，肝脾兼調， 以『新瘀宜急散，久瘀宜緩攻』為原則，且根據患者病情輕重、病程長短、體質特色酌情用藥，病情輕、病程短、體質強者，選用三棱、莪朮、水蛭等峻攻破血之品;病重病程長體質弱者選用當歸、丹參、赤芍、白芍、鬱金等平和之品。

扶正祛邪，健脾養肝益腎

伏絡之濁毒是否發病，主要取決於正氣的強弱，由於臟腑氣血功能失調和機體防禦功能減弱，以致正不抗邪，並招致濁毒伏邪入營入血，濁毒羈留主要部位在肝、脾、腎。毒易耗傷肝陰，肝腎同源，肝陰不足易致腎陰不足，日久陰損及陽，致腎陽不足。濁性黏滯，易阻遏氣機損傷陽氣，致脾陽不足，故乙肝剛硬化的治療應注重扶正祛邪。李佃貴在臨床中常選用熟地、枸杞、山茱萸、首烏、山藥、龜板等厚味滋陰，育陰化氣，選用黃芪、黨參、肉蓯蓉、菟絲子、山藥、茯苓等補腎健脾，力圖使氣得峻補，則上行而啟上，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消下虛自實。

對於『濁毒伏絡』的乙肝肝硬化，臨床每見證候交叉複合，若從一方一法論治，難免顧此失彼，李佃貴堅守『濁毒伏絡』病機之本，集數法於一方，熔攻補於一爐，兼顧主次，各個擊破，獲取良效。（陳艷哲 孟憲鑫 張金麗）