構建診病-辨證-識症三位一體診療模式（上）

編者按：病、證、症是中醫理論體系中層次有別的對人體疾病的反映，對於病證的診斷均不可或缺。綜合病、證、症三位於一體的診斷思維模式，逐漸發揮出中醫學在疾病診治方面的優勢，意在釐清病、證、症的概念，以辨證為核心構建診病-辨證-識症三位一體的診療模式，勾勒中醫學診療的基本框架，全方位、多層次地體現中醫學的診療特徵，充實了中醫診斷的內容。本版特分上、下兩篇刊發全文。

病、證、症在中醫理論體系中的含義不同，可從不同層次反映疾病的特徵，作用不可替代又互為補充。綜合病、證、症對於疾病的認識和描述，可使中醫學對疾病的治療靶向更為立體而準確。在中醫學理論與臨床實際中，診病、辨證、識症相結合的診斷思維模式的應用漸為增多，在疾病的診斷與治療中聯合發揮着重要作用。基於此，本文澄清病、證、症的內涵與外延概念，構建診病-辨證-識症三位一體的診療模式，旨在完善中醫的診療體系，可全方位體現中醫的整體觀特色，為臨床的有效診治開拓思路。

病與辨病論治

『病』是對疾病發生發展整個過程中特點與規律的概括。中醫學辨病論治的歷史由來已久，對於病與病名的概念解釋與規範化認識也在不斷完善。

病名的規範化

中醫學流傳至今，浩瀚的中醫學古籍中記載過很多病名。全國中醫病名與證候規範研討會（1990年，長沙）曾提出『每種疾病的具體名稱是謂病名。病名是反映疾病全過程的總體屬性、特徵或演變規律的疾病診斷概念。』這一病名概念有三個方面的含義：其一，指出『病』是疾病的全過程；其二，認為『病』反映了疾病全過程的病理變化規律；其三，說明每種病都有其特定的病因、病機及臨床表現，從而構成每種病各自的特點，使每種病能夠與其它病從本質上區別開來。

現有【中醫內科學】教材中常用的病名，有以一系列症狀統屬病名者，如肺癰、肺癆、肺痿、痰飲、厥證、癲狂等，這樣的病名具備一定的綜合性與概括性，多數比較符合病名概念的要求。也有以單一症狀作為病名者，如腹痛，其病因、病機及臨床表現比較複雜，從臟腑位置上說有可能歸屬胃腑、腸腑、脾、肝膽、膀胱、胞宮等多器官，其特異性並不強。還有咳嗽、心悸、心痛、不寐、健忘等很多【中醫內科學】包含的病名，都只表示一種臨床症狀。

辨病論治

中醫辨病論治是伴隨着人們對疾病的認識而產生的，對『病』的認知甚至早於對『證』的認知。

殷墟甲骨文中即有瘧、疥、蠱、齲等20餘種疾病的名稱記載。【內經】提出熱論、咳論、痿論、痹論等病名，方藥所對應的是相應的疾病，即蘊含辨病論治的思想，如【素問·奇病論篇】的蘭草湯治療脾癉。【神農本草經】亦是以辨病論治為主，如滑石『主身熱泄，女子乳難，癃閉』；白石英『主消渴，陰痿不足，咳逆，胸膈間久寒』；牛膝『主寒濕痿痹』等。【難經·五十六難】記載有伏粱、痞氣、息賁、賁豚等病名。由此，古代醫家辨病論治的思想與方法足見一斑。

時至今日，許多學者對辨病論治的思路與應用也有不同看法。吳偉，卿立金在【辨病為先，辨證為次——現代中醫臨床思維模式的思考】中主張辨病既要辨中醫的病，又要辨西醫的病，使中西醫病名對應，優勢互補。張再良，程磐基在【談仲景的辨病與辨證】中主張不應該迴避辨病（西醫學病名）和辨證（中醫學證名）相結合的方式；對於中醫學的古病名，在臨床實際中也不宜過分要求和提倡。張再良強調中醫學辨病與辨證結合絕非西醫辨病與中醫辨證的結合，以西醫辨病代替中醫辨病、以西醫理論指導中醫臨床，會影響中醫藥的臨床療效，干擾中醫學特色的發揮。

結合中醫教學、科研與臨床實際，筆者認為中醫病名進一步的規範可為更好的辨病論治提供可能，因此提出以下觀點，與同道交流：和西醫病名相似或相同的中醫病名宜繼續沿用，如哮病、喘證、痴呆、癇病、痢疾、便秘、郁病、痙證、瘧疾等；對於古代文獻中的一些疾病，有必要找到現代對應的疾病病名，有助於細化研究和理解應用，如黃汗，應與現代黃疸類疾病相聯繫，【素問·五常政大論】之『赤沃』應與赤帶聯繫；有些病名，是中醫比較經典的描述，並且治療效果明顯優於西醫，應該繼續沿用中醫病名。如梅核氣、奔豚，是兩種功能異常性疾病，應用半夏厚朴湯、奔豚湯（或桂枝加桂湯）等臨床療效比現有西醫藥的療效較好，而且中醫命名生動形象，使一系列症狀表現具有專有性病名特徵，應予以沿用；有些病名應該以診斷更明確的現代醫學標準病名來命名，如帕金森病，該病名未見於中醫古典醫籍，但中醫有與本病相似的症狀描述和病因病機的探討，多認為屬 『顫證』、『震掉』、『痙病』範疇，屬本虛標實證，多從肝、腎、風方面治療。現代醫學認為『帕金森病』是一種以震顫、肌肉僵直、運動減少和姿勢反射障礙為臨床特徵的中樞神經系統變性疾病。『帕金森病』相對於『顫證』、『震掉』等而言，其診斷更為明確。

證與辨證論治

『證』是中醫學的特有名詞，辨證論治作為中醫學主要特點之一，優勢彰顯。一直以來，對兩者的本質探討與爭論也從未停止過。

『證』的本質認識

中醫學認為，『證』是疾病全過程中某一階段的本質或內部聯繫，是對疾病某一階段病因、病位、病性、病勢的綜合性結論，具有階段性和非特異性兩個特徵。與『病』的重點在全過程不同，『證』的重點在現階段，體現當前階段的主要矛盾。同一種疾病在動態的時間空間狀態下，可以出現不同的證，而同一種證亦有可能見於不同的疾病之中，即同病異證與異病同證。是故，辨病與辨證是分別從不同層次、不同角度對疾病進行診斷。目前，隨着現代科技手段的不斷發展，對『證』的本質認識逐漸從理論探討向物質基礎探求過渡。而證候的物質基礎本質探索又需要得到證候名稱的規範化以及證候診斷標準化的堅強支撐。因此，證候的客觀化、規範化、以及標準化研究仍是中醫診斷學的主體研究方向。

辨證論治

辨證論治作為中醫學理論的精髓所在，並非誕生於一朝一夕，而是在中醫漫長的發展之路中逐漸形成的，在中醫學中佔有非常重要的地位。

【黃帝內經】時期確立了『辨病』論治原則，同時產生『辨證』論治思想的萌芽。【素問·至真要大論】謂『謹守病機，各司其屬』；東漢張仲景奠定了在『辨病』論治體系下『辨證』論治的基礎，在【傷寒論】中創立了六經辨證體系，在【金匱要略】中提倡『臟腑經絡先後病』，在此雖無『辨證論治』之名，但其內涵已基本確立。宋金元明時期醫家已有與『辨證論治』一詞相似的提法，宋代陳無擇在【三因極一病證方論】中提出『因病以辨證，隨證以施治』；金代劉完素倡導病機辨證；元代朱丹溪將中醫臨床治療過程概括為『脈因證治』；明代周之干在其所著的【慎齋遺書】中提出『辨證施治』的概念。至清代，陳當務在【證治要義】首次確定『辨證論治』一詞，而且對其內涵有具體論述，與現代中醫論述高度接近。

至現代，任應秋曾在【中醫的辨證論治體系】一文中明確指出：『辨證論治，是中醫臨床上不可缺少的基本知識』，強調了『辨證論治』在現代中醫學體系中的重要地位。劉渡舟認為，中醫有了『辨證論治』則可稱之為『思辨醫學』。可見，辨證論治的思想將中醫理論提升到新的高度，使中醫區別於單純的經驗醫學。

症與識症論治

『症』是疾病本質的外在表現，是醫生認識疾病的主要依據。根據『症』進行診斷與治療，臨床應用較多，體現了一定的優勢，亦存在不足之處。

『症』的內涵與外延

『症』是指症狀和體徵，在中醫學中也是辨識的對象，是醫學對患者的不適感、異常行為和非正常狀態如體徵和各種檢驗、影像結果的異常等的泛稱。無論是辨病還是辨證都離不開『症』，『症』是構成『病』與『證』的基本要素，既體現了『病』的內涵，也是『證』必不可少的判斷依據。辨『症』是中醫思維的開始，對於中醫思維至關重要。

『症』也是連結中醫和西醫兩種不同思辨模式的共通橋樑。疾病可以分為疾病現象和疾病本質兩個方面，無論傳統的中醫學還是現代醫學，疾病現象的概念大多用『症』表達；面對同一患者，西醫師依靠視、觸、叩、聽，或者藉助儀器檢查，可以對相應的『症』進行搜集，對疾病進行判斷、治療，中醫師依靠望、聞、問、切亦可對相應的『症』進行搜集，判斷病因、病性、病位、邪正關係，進而處方治療。兩者都可以達到減輕病痛，甚至恢復健康的目的。

尤其在現代，科學儀器逐漸應用於人體檢測，檢驗學數據加深了人類對自身的認識，甚至是傳統四診的延伸。1893年Turner首次在屍解中發現並報道左室假腱索，一個世紀以來，一般認為這是一種無臨床意義的解剖學變異，自從超聲檢查問世後，特別是二維超聲心動圖臨床應用以來，對此結構的生前診斷有了依據，並發現它與臨床某些表現，如心律失常、雜音等有一定聯繫。化驗指標血漿腦鈉肽對心衰的診斷和預後也具有非常重要的參考價值。越來越多的研究者發現現代檢驗結果中的生化指標、參數變化等與中醫證候關聯密切。總之，現代醫學的實驗室技術與醫療儀器檢查豐富了『症』所包含的內容，可為臨床診斷提供依據，在病情進退的判斷與治療效果的驗證等方面都發揮重要作用。現代中醫師也要綜合參考這些臨床『症』據，積累相應的治療經驗，重視『症』含義的外延。

識症論治

『症』直接關乎患者的生活質量，任何辨病、辨證而忽視『症』的臨床實踐都是空談，辨症而治自古有驗，至今仍具有獨特的臨床意義。

中醫家『見彼苦惱，若己有之』的精誠之心突出傳統中醫學對病人『症』的重視，甚至中醫的很多病名直接以症狀表現來命名，如咳嗽、心悸等。中醫治療上更不乏『識症論治』，張仲景曾應用瓜蔞、薤白加減治療各種類型胸痹；張元素在【醫學啟源】中提出『頭痛需用川芎』；【雷公炮炙論】中載有『心痛欲死，速覓延胡』等。在臨床實際中，『識症論治』具有應急、實用等優點。尤其對於大出血、痛證、厥證等急重症處理方面，辨識症狀，急則治其標，可以迅速緩解當前主要矛盾，甚至挽救生命。

當然，識症論治仍有較多需要補充完善之處，由於症的多樣化，一症多名或一名多症的情況比比皆是，是故症名的規範化亟待建立。此外，症與病、證的關係需要進一步明確，兩兩之間定性、定量化的診斷關係有待深入細化與完善。（張建英 李小茜 何建成 上海中醫藥大學基礎醫學院）

（本文節選自【中醫雜誌】2017年9月第18期）