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國醫大師顏德馨教授，德藝雙馨，醫術精湛，在用中醫藥治療疑難頑症方面獨具匠心，頗有建樹，尤其是在治療失眠方面驗識俱豐，療效卓著。現結合一些醫家對本病因機證治的認識和顏老治療驗案，冀以弘揚顏德馨學術思想和診療經驗，傳承仁術。
病機闡微
對於本病的成因，有的醫家認為多為情志所傷，勞逸失度，久病體虛，五志過極，飲食不節等影響心神而致。其中木郁不達，肝鬱化火，陰血暗耗，心神失養是其重要病機。還有人認為導致本病的病因主要有痰濕內阻、食滯腸胃、心脾兩虛、肝腎陰虛、肝火內熾等。另外，有人認為本病多是由於情志過極，或勞逸失常，或病久體虛，或心膽氣虛，導致陰陽失交，神不歸舍而發病，涉及心、肝、膽、脾、腎等臟腑。『暴怒傷陰，暴喜傷陽』『怒傷肝，思傷脾』。情志所傷可通過引起臟腑的氣血失常而影響睡眠。【靈樞·淫邪發夢】云：『邪從外襲內，而未有定舍，反淫於髒，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。』並由此認為心腎不交是其重要病機。還有人認為此病多見於老年體衰之人，【素問·上古天真論】曰：『老者之氣衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。』【景岳全書·不寐】云：『勞倦思慮太過，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。』因此，氣血衰少，陰陽失濟是老年失眠的基本病理特點。失眠病位在心，可涉及脾、腎、胃、肝、膽，且有虛實之異，虛證皆因正氣不足，多為漸變，以陰血虛為常見。國醫大師路志正教授認為素體虛弱，衛外不固，腠理疏鬆，稍遇氣候變化，則易感風寒之邪，營衛失和，衛氣不能由陽入陰，引發不寐。而顏德馨認為，失眠患者多因情志不遂，肝失條達，疏泄不能，氣機鬱結、肝用太過，魂不入肝，而導致失眠。氣結不舒，郁久化熱，所謂『氣有餘便是火』，火擾心神，失眠更為嚴重。氣滯日久，血運不暢，則血停凝瘀，或鬱火灼絡，煎熬血液，均可導致經絡瘀痹，心神失養，睡眠愈發不安。一方面鬱火熾盛，則傷氣耗血；另一方面脈絡痹阻日久，則阻礙新生，氣血化生無力，導致氣血兩虛，心神失養愈甚，失眠經年不愈。
治則探幽
對於本病的治療，宜宗明代張景岳對該病病因病機的認識和辨證施治方法。【景岳全書·不寐】曰：『不寐證雖病有一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎因，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。』在治療上則提出：『無邪而不寐者……宜以養營氣為主治……有邪而不寐者，去其邪而神自安也……仍當於各門求法治之。』
國醫大師何任認為，本病多為心血、腎水虧虛，坎離不濟，真陰上升，而心火上炎；水不涵本，則肝陽上亢，以致陰不維陽，陽不固陰，神不守舍，難於成寐，此即【金匱要略】所謂『虛煩不得眠』。故治宜壯水之主，以制陽光，蓋水壯則火息，心靜肝平則神藏寐安。而顏德馨認為治療失眠症時，應以『衡法』調和氣血，善於治理氣和血的平衡，謹導氣血以流通為貴的特點，遵循本郁達之，火郁發之，瀉其有餘，補其不足的原則。
方藥擷萃
對於本病的選方用藥，國醫大師朱良春常用半夏枯草煎治療，藥物組成：姜半夏、夏枯草各12克，薏苡仁60克，珍珠母30克。本方對治療慢性肝病患者頑固失眠療效卓著。朱良春以半夏、夏枯草為對藥，既取『降其氣，即所以斂其陽』之理，又取二藥和陽養陰，均治不寐之功。加薏苡仁助姜半夏和胃除痰，胃和則神安。珍珠母平肝，潛陽定驚。且有滋肝陰、清肝火之功。尤其是喜用蜈蚣合雞血藤治療慢性肝炎頑固失眠屬脾腎陽衰或夾陽痿者，有鮮為人知的療效。因蜈蚣既有溫壯元陽之功，善治陽痿，開胃進食，開瘀解毒之功，又有安眠之效，尤配大劑量雞血藤，一以溫壯元陽，一以活血補血，確是一對安眠良藥。而顏老常喜用歸脾湯加減治療，且臨床習用具有引藥入經和助眠安神的藥味及藥對，往往有事半功倍之效。如黃連入心經，於方中少量佐用，可清心安神，而無苦寒傷陰之弊；百合養心兼補肝氣，有安神之功；黃連合肉桂（交泰丸）交通心腎，濟水火以安神；夏枯草和姜半夏協調陰陽以助眠；合歡皮（或合歡花）與夜交藤解郁養血以助眠；石菖蒲配遠志，以石菖蒲辛苦而溫，通竅補心；遠志味苦泄熱，能通腎氣上達於心。同時提出用藥當中病為貴，過用剛烈峻猛及陰柔滋膩之品，可傷及氣機或礙滯血運，對治療不利。調和陰陽氣血也應以平衡為宜，不可偏執一端而過用重鎮潛陽，以免阻礙清陽舒展。
驗案欣賞
黃某，女，29歲。2002年1月24日初診。患者以失眠１年余為主訴求診。因工作及家庭壓力大引起。未作診治。自訴徹夜難以入眠，每晚上睡眠不足２小時，且夢多，但非噩夢。白天倦怠無力，但不影響工作，思慮多，心煩，畏寒，口中和，納可，二便調，月經後期，面色偏白，舌質胖嫩而淡，苔薄白，脈細。證屬素體不足，勞傷心脾，氣血兩虛。治宜益氣補血，健脾養神，佐以柔肝疏肝，方用歸脾湯加減。藥用：黃芪15克，黨參15克，當歸15克，白朮15克，茯苓１５克，熟棗仁15克，遠志6克，木香6克（後下），石菖蒲9克，夜交藤30克，黃連３克，柏子仁20克，合歡皮30克。每日1劑，水煎服。
上方服用７劑後，半小時內入睡，每晚可睡６小時以上，夢少，思慮心煩消失，少許倦怠，面色舌脈同前。效不更方，再服７劑。
三診時，睡眠已經完全正常，舌淡紅稍暗，脈細。上方再服７劑鞏固療效後停藥。４個月後早孕來診，稱睡眠佳，病情未見反覆。
大師心法
健脾益氣，助其化源。中醫認為，憂愁思慮則傷心，意外過思則傷脾。上驗案患者由於工作及家庭壓力大，情志不舒，肝氣鬱結，勞傷心脾。心傷則心血暗耗，心神失養，心神不寧；脾傷則脾氣虛衰，精微不化，氣血無源。脈證合參，其病位在心，涉及心、脾、肝三髒。故治宜健脾益氣，養心安神。所以，顏德馨在方中首先選用了黃芪、黨參、白朮、茯苓這四種藥物。黃芪味甘性溫，歸經脾肺，本品味輕氣浮，能益脾補肺，振奮元陽、健中州、升清陽、補肺氣、行血脈、布精微、養臟腑、統血液，為補氣昇陽，強健脾胃之上品。黨參味甘性平歸經脾肺，本品甘緩和中，不膩不燥，其性主升，可補中州、益脾胃、助運化、布水精、升清陽、生陰血。在方中可補中益氣，養血生津。【本草正義】云：『黨參力能補脾養胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。且較諸遼參之力量厚重，而少偏於陰柔，高麗參之氣味雄壯，而微嫌於剛烈者，尤為得中和之正，宜乎五臟交受其養，而無往不宜也。』白朮味甘苦、性溫、歸經脾胃，本品甘緩苦燥，質潤氣香，能緩胃消谷、健脾胃、運精微、升清陽、補氣血、養心神、長肌肉，為健脾補氣之要藥。【本草經疏】曰：『術，其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽，為除風痹之上藥，安脾胃之神品。』【本草求真】亦曰：『白朮緣何專補脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白朮味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津，且其性最溫，能健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也。』茯苓味甘淡性平，歸經心、肺、脾、腎，本品甘能補，淡能滲，一則可補中氣、健脾胃，滲水濕、調氣機、益中州，為補中益氣之上品；二則可益脾氣，導濁氣，除痰涎，開心智，安心神，為養心安神之良藥。四藥合用，可健脾益氣，振奮中陽。而脾胃為後天之本，氣血生化之源，脾胃強健，則水谷得消，精微得布，心神得養，諸證自解。
開竅定志，養心安神。由於此案病機的關鍵在心神失養，神明失司，心神不寧。故顏德馨在方中配用了石菖蒲、遠志、夜交藤、合歡皮、柏子仁、酸棗仁六味藥物。石菖蒲味辛性溫歸經心、肝、脾、胃，本品氣香清爽，其性平和，能開心竅，通心神，辟穢惡，利清陽，善辟穢滌痰而衛宮城，宣心思之結而通神明。能舒心、暢心、怡心。【本經】云：『開心孔，補五臟，通九竅，明耳目。』【本經逢原】記載：『菖蒲，心氣不足者宜之，【本經】言補五臟者，心為君主，五臟系焉。其開心孔、通九竅、明耳目、出音聲，總取其辛溫通竅之力。』【本草正義】曰：『開心孔，補五臟者，亦以痰濁壅塞而言；蕩滌邪穢，則九竅通靈，而髒氣自得其補益，非溫燥之物，能補五臟真陰也……且清芬之氣，能助人振刷精神，故使耳目聰明，九竅通利。』遠志味辛苦性微溫歸經心、肺、腎，本品芳香清冽，能祛痰涎、辟邪氣、解郁、利九竅、益心氣、安心神、止驚悸，開智慧，善交通心腎，使水火相濟以寧心安神。【本草正】記載：『遠志，功專心腎，故可鎮心止驚、辟邪安夢、壯陽益精、強志助力。』【本草正義】云：『遠志，味苦入心，氣溫行血，而芳香清冽，又能通行氣分。其專主心經者，心本血之總匯，辛溫以通利之，宜其振作心陽，而益人智慧矣。』夜交藤味甘微苦性平歸經心、肝，本品氣味俱薄，其性平和，能養心氣、益心血、安心神，泄心火，育肝陰，以養心安神。【本草正義】曰：『今以治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳。』合歡皮味甘性平，歸經心、肝、肺，本品氣味俱薄，性緩力和，能養心血、緩心氣、開鬱結、安五臟，具有暢心、怡神、補陰之功，可補陰養血，解郁安神。【四川中藥志】中有：『能合心志，開胃理氣，清風明目，解郁。治心虛失眠。』柏子仁味甘性平歸經心、脾、腎，本品氣香質潤，不寒不燥，能養心氣、定心神、安五臟、益脾胃，為滋養心脾，安神定志要藥。【本草綱目】曰：『柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而補，辛而能潤，其氣清香，能透心腎，益脾胃，蓋上品藥也，宜乎滋養之劑用之。』酸棗仁味甘酸、性平，歸經心、肝、膽、脾，本品質潤甘酸，能補肝膽、益肝氣、養肝血、醒脾氣、除虛煩、安心神，為滋養安神要藥。【本草經疏】：『酸棗仁，實酸平，仁則兼甘。專補肝膽，亦復醒脾。熟則芳香，香氣入脾。能補膽氣，故可溫膽。丹子之氣相通，故亦主虛煩，煩心不得眠……膽為諸髒之首，十一髒皆取決於膽，五臟之精氣，皆稟於脾，故久服之，功能安五臟。』六味相伍，三對相輔，強強相連。石菖蒲與遠志，交通心腎定志；合歡皮與夜交藤，解郁養血助眠；柏子仁與酸棗仁，益陰養心安神。諸藥相合，使心竅得開，陰血得補，心神得養，神明復位，諸症自消。
行氣活血，補中寓疏。由於失眠病機為心脾兩虛，心氣虛則氣不運血、易致心脈瘀阻；脾氣虛則健運失職，易致脾土壅滯。加之補益之品大多陰柔滋膩，易壅滯氣機。故顏德馨在方中又配用了木香、當歸這兩味藥物。木香味辛苦性溫歸經脾、胃、大腸，本品芳香濃烈，善開壅導滯，升降諸氣，能醒脾開胃，疏肝理氣，調暢氣機。【本草綱目】：『木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。』【藥品化義】：『木香，香能通氣，和合五臟，為調諸氣要藥。』當歸味甘辛微苦性溫歸經心、肝、脾，本品氣輕味濃，能走能守，入心肝能生陰化陽，養血活血，走脾經能行滯氣散精微，化生補血。【本草正】：『當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之聖藥也……大約佐之以補則補，故能養營養血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜。』二者相伍，行氣活血，氣血同治，補中寓疏。氣行血和，心脈調暢，心神得養，其證自愈。
清心泄火，安神定志。由於情志不舒，肝鬱可以化火；心脾兩虛，氣虛氣滯可以生熱。二者均可致火擾心神而失眠，加之全方大多為性溫之品，為防藥性過於溫燥，所以顏德馨在方中又配用了黃連這味藥物。黃連味苦性寒，歸經心、肝、膽、胃、大腸，本品苦以降陽，寒以勝熱，氣味俱厚，可清肺熱，泄心火，除濕火。系清心火安神之佳品。治心火亢盛所致煩躁不眠，常與重墜安神的硃砂同用，如【丹溪心法】之安神丸；治餘熱未盡，心煩不眠，常與雞子黃、阿膠配伍，如【傷寒論】之黃連阿膠雞子黃湯。可見黃連在方中既可清心火安心神，又可防溫燥去陰生火。但黃連畢竟為大苦大寒之品，只宜輕用，不宜重取，故顏德馨在方中用量只用3克，足見其用藥之妙。
綜上所述，可以看出。顏德馨調治此證，洞察入微，審證精心，機圓法活，用藥巧妙。治心而不唯心，動補而不靜補，補氣兼顧其血，用溫而不遠寒，安神而不滯神。全方輕靈活潑，清爽通利，舒心悅脾，疏肝開智，寧心安神，故療效卓著。藥僅7劑，病已衰其大半。效不更方，續進7劑而愈。（楊志敏 老膺榮 湯湘江 廣州中醫藥大學第二附屬醫院）
（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）
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