魏崢·從最好到『崩盤』 ，台灣健保怎麼了？

來源丨健康界（發於2012年）

台灣健保建立得太倉促，醫生在制度建立初期的沉默釀成了苦果；台灣引以爲豪的健保和醫院評鑑制度，試圖用最低的成本提供最高質量的醫療服務，17年來最終帶來副作用，令醫院苦不堪言。

『台灣醫療大崩盤』————台灣【康健】雜誌7月刊的封面文章以此爲題。同一個月，台灣另一本知名雜誌【遠見】的封面文章是【台灣的病人誰來醫】。而它們，不過是今年有關台灣健保負面消息的一次集中展現。

今年4月，台灣護士林美琪以【台灣護理師的黑暗期(ThedarkmomentofnursesinTaiwan)】爲題向美國CNN投稿，並附上護士邊吊點滴邊值班的照片，文圖均被刊載。5月，台大醫院外科總醫師洪浩雲在Facebook上發文【我爲何最後決定放棄外科走醫美】，一周貼文十則，完整陳述爲何要離開台大醫院，貼文引起了年輕醫師們的熱烈討論。

32歲的洪浩雲是台大創院以來，第一個拿到外科專科執照但隨即卻不接受續聘，轉投醫學美容診所的醫生。台灣醫界人士分析，在他開了第一槍之後，未來將有更多人追隨他的腳步，傳統外科面臨崩盤危機。

除了外科，台灣內外婦兒這四個傳統科室，近年在台灣也屢屢出現住院醫師招不足額甚至招不到人的現象，被稱作『四大皆空』。

危機、崩盤、罷工、抗議，似乎已經成爲台灣健保的關鍵詞。這與數年前台灣健保所獲得的讚譽大相逕庭。

始建於1995年的全民健保體系，曾因質優價廉而蜚聲國際，17年來屢受好評。2000年，【經濟學人】將台灣醫療保健評爲世界第二，僅次於瑞典；2003年，美國廣播公司製作節目讚揚台灣健保，指出每人每月平均付20美元的保費，每次看診平均付掛號費4到10美元，就可以到特約醫院找任何醫師看病；2008年、2010年，【紐約時報】著名專欄作家克魯格曼兩次發文，大讚台灣醫療體系的好處。

從『世界最好』到『崩盤』，台灣健保體系怎麼了？

台灣心臟外科權威、台灣振興醫院心臟醫學中心主任魏崢在接受中國健康界專訪時坦率表示，台灣健保建立得太倉促，醫生在制度建立初期的沉默釀成了苦果；台灣引以爲豪的健保和醫院評鑑制度，試圖用最低的成本提供最高質量的醫療服務，17年來最終帶來副作用，令醫院苦不堪言；而在『民粹』傾向下，政府將健保變成了福利，對民眾有了過多承諾，卻將無力履行承諾的矛盾轉嫁給了醫院和醫生。

魏崢曾擔任三軍總醫院心臟外科醫師，振興醫院院長。他不但是台灣心臟手術的翹楚，也是世界知名的心臟外科權威。他於1987年完成台灣首例心臟移植，1996年成功完成世界首例置換全人工心臟後，順利施行心腎移植病例，1998年完成全世界首例運用自體心臟移植方法，將心臟移出胸腔，成功修補左心室破裂的案例，2001年成功完成全球首例以不輸血方式，進行2歲幼童的心臟移植術2003年以缺氧13小時的心臟成功完成心臟移植，爲全世界在體外最長的紀錄，突破傳統心臟移植4至6小時缺氧的限制。

魏崢的患者術後存活率也領先全世界。根據2009年9月底的統計報告，他所領導的心臟移植小組共完成330例心臟移植手術，其中1年存活率爲87%，5年存活率爲75%，10年存活率爲59%，15年存活率爲50%，遠超過美國相關組織所發表的數據。而2010年振興醫院心臟移植小組完成的心臟移植病人中，有3名患者邁入存活第20年，其中1人更是亞洲存活最長的換心人。

但這位台灣名醫在接受中國健康界採訪時，也屢屢感嘆台灣醫療環境的惡化。據他介紹，在醫保給付不足的境況下，台灣大多數醫院面臨虧損，而醫生和護士的薪酬已多年不變。今年春季，魏崢曾率振興醫院團隊參加『北京京交會』，他希望以台灣高質量的醫療服務吸引大陸病人前去就診，以緩解醫院收入不足。

有台灣健保的前車之鑑，軍人出身、性格坦率的魏崢直言，大陸現在建立全民醫保，必須吸取台灣的教訓。其中之一就是，不能將保險當作福利來提供。此外，在他看來，『台灣醫保最糟糕的，也是要引以爲鑒的地方就是，台灣醫保儘量不給你錢，而台灣衛生署偏偏一直在要求質量的提高。』

而台灣與大陸在藥價與醫患等問題上的諸多相似之處，同樣令人深思。

『台灣健保建立得太倉促』

中國健康界：從1995年到現在，台灣健保已經走過了17年，也獲得了很多好評。但這兩年，尤其是今年，不斷有醫護人員抗議、罷工。爲什麼會這樣？

魏崢：台灣醫保當初建立得太倉促了，時間久了以後會越來越難維持。台灣實施健保早期，醫界對制定政策這種事情太不重視，都覺得不關我的事情。醫生只顧看病、開刀，結果政策制定之後發現了很多問題，但這時已經很難改變了，後來醫界反彈，弄到雙方關係都很不好。

大陸現在也在走這條相似的路。在這個過程里，我覺得有很多事情必須先注意到，免得到後面有很多事情產生偏差但再也改不好了。台灣早期，有一部分人有保險，還有很多人沒有保險。對那些沒有保險的人，生病後支付醫藥費是件很困難的事情，所以現在走『全民醫保』這條路是絕對正確的。但在決定要做這件事情的時候，要先把一些原則想好。如果做下去之後再慢慢改，可以小改，大改就不行了，因爲整個結構已經固定了，再改很困難。走這條路時可以參考台灣的一些錯誤的經驗，這些經驗是很可貴的。

『既讓馬兒跑又不讓馬兒吃草』

中國健康界：從1995年算起，台灣健保有17年了，但問題是從什麼時候開始出現的？

魏崢：問題是這幾年陸續出來的。可能時間長了，一些副作用也開始出現了。所謂的副作用就是，台灣醫保是用最低的成本達到最高的效果。台灣醫保最糟糕的，也是要引以爲鑒的地方就是，台灣醫保儘量不給你錢，而台灣衛生署偏偏一直在要求質量的提高。

台灣的醫院評鑑中常常有一些理論派或者理想派，要求很高，導致人事成本很高。比如護理管理，負責護理評鑑的人都是博士，可是都沒當過護士，是理論派。檢查時要求各項工作都有記錄，不管是用電腦還是手寫，很多指標都要寫得很細緻，結果護士上班後通通在寫記錄，導致本來應該五點下班，八點還沒做完。

健保局也是，他對醫院的給付會打折扣。比如說這個醫院這個月總共做了一億，申報了一億元的健保給付，但是健保因各種理由只給七千萬。可是醫院的錢已經花了啊！這裡面管這個事情的人權力很大，醫生就很倒霉，向他們寫東西申訴，天天搞這些東西沒有時間看病人。

另外，台灣健保體系現在最大的問題，我覺得就是推行長期照顧。錢只有這麼多嘛，但是提供好多高端的醫療服務。這裡先不提技術，我們醫生的技術便宜就算了，藥品、材料費用幾乎已經到了都給的程度。它爲什麼敢都給呢？健保局在搞DRGs，也就是按病組付費，它對病人講『我健保局什麼都可以支付』，但實際上，錢就這麼多，最後就是醫院倒霉。

中國健康界：這是『既讓馬兒跑又不讓馬兒吃草』。

魏崢：是的。而真正問題的癥結在哪裡？是政治和選舉。台灣不管在野黨還是執政黨，都在搞民粹，爲了選舉，他們都跟大眾講『你們都不要花錢』。最後呢，錢就只有這麼多，那麼健保就通過各種辦法削減對醫院的給付。比如說，醫院申報了一千五百億支出，但健保只有一千億，那健保就會打七五折給付。這個怎麼得了？

台灣的醫院現在虧損很嚴重。舉振興醫院例子，病人很多，到處都是病人，可是做一個賠一個，去年我們的收入是40億新台幣，但只賺了2000萬(新台幣)，今年我估計會虧損。現在大部分醫院都這樣，不賺錢。前幾年比較好的時候，利潤在5%已經就很不錯了，長庚醫院可能稍高一點。

這幾年健保打折扣打得越來越多了，比如說原來醫院支出一塊錢，健保就支付一塊錢給醫院；之後慢慢變成一塊錢給9毛5，九五折；再之後慢慢變8毛6，八六折。我們的利潤本來就只有1%，你再給八六折怎麼行？問題就出在這裡。

那麼現在醫院提供給病患的服務好不好？還是很好。因爲你無法改變。爲什麼？這就是健保局厲害的地方。醫院如果把服務質量降低了，還是沒辦法把錢賺回來，它這個點值打折扣還是照打。最後醫院怎麼辦呢？就變得要衝業績了，明明健保的給付打折了它還是儘量做，報得越多越好。報一些虛假的，當然不會報得太離譜被抓到，報得多然後即使打折了還能少些損失，這樣守規矩的醫院不就是要倒霉？

所以我說，台灣的制度到今天出現這麼多問題，首先是因爲政治、選舉，然後因爲鄉愿，再加上醫生太好講話。台灣的醫生絕大多數還是很能忍耐的，忍耐到最後都不去計較這個事情。可是護士就不願意幹了，因爲護士都年輕一點，所以護士就上街了。因爲她們一直加班一直加班，加班很嚴重，這邊不給錢，但那邊又讓你要求這麼多事情。

全民健保不能變成『福利』

中國健康界：大陸也在建立全民醫保體系，我們應該吸取台灣的哪些教訓？

魏崢：首先，全民醫保不能提供奢侈醫療。對全民醫保，我有三個觀念：一、它原則上應該是保險制度而不能當作福利，因爲福利永遠是不夠的，而保險的原則是，你付保險費，進而享受後面的疾病治療；二、預防醫學也要好好做，否則，光做治療，預防醫學沒有好好做，有些疾病不斷增加，後面投入的治療費用會很高很高；三、醫療的發展太快，不能夠無限制滿足所有人的需求，這是一個大問題。

全民醫保真正應該提供的是基本的醫療，而不是奢侈的醫療。假如你有一個基本醫療存在，你就不必提供奢侈的醫療。奢侈的醫療可以讓它存在，但生病的人自己應該去負擔這個費用。國家只負責基本的醫療，你不能讓人生病沒地方可以看。

其次，無效的醫療要把它找出來。現在的無效醫療最花錢，比如說癌症的標靶治療。一個人生了癌症，一用就是幾十萬人民幣，結果只能延長一兩個月的壽命，這方面意義不大。所以要由很有智慧的人去制定這方面政策。無效醫療還包括『該放棄就放棄』，比如說一些在監護病房裡拖了很久的病人，最後還是活不了，這樣的情況下是不是應該一直提供醫療服務？

另一個比較有爭議的情況是，長期慢性病的治療。長期慢性病的確是社會一個很大負擔，對家庭也是很大的負擔，。歐美社會的醫療好到不得了，他們還提供家庭訪視，要請很多很多人去照顧這些病患。但是美國再下來我看就是不行了，因爲你的經濟沒有達到這個程度。

這方面比較困難的地方在於，從人道的角度來講，好像不管他不行。但是，這是不是政府的責任？這是一個問題。如果你把它當做政府的責任，它就變成了一個醫保應該負擔的東西，費用就不得了，而延長的壽命有沒有意義？

無效醫療還包含，病患要不要簽字同意所謂的放棄急救。我們現在很多病患簽字『放棄急救』，接受度其實很好。實際上，大部分人看到醫院裡病人插著呼吸機躺在那裡的那種樣子，很多人都會申請簽這個『放棄急救』。這實際上也能節省不少醫療成本。

另外，和台灣不同，國內的醫療市場太大了，應該去發展自己的醫療產業，不論是藥品還是器械。同樣的東西可能在國外很貴，在國內就可以以一個比較便宜的價格生產出來。這方面，應該注意，審查機構不要人爲耽誤太多的時間。

再者，要避免浪費。人心都是這個樣子，保險給付的範圍很廣，醫生用的時候就想，病人本來不需要用這個東西我也給用，爲什麼？有時候是爲了回扣。這是人之常情，但要適度地來做些防範。醫生檯面上的收入太低了，他不得不從別的地方又要從別的地方弄些好處，其實這些好處不如直接給醫生算了，以免出現影響治療的行爲，比如說不該開刀的開了，不該用的材料用了。即便在台灣也會有這個問題，也是這個心態。

台灣早期，很多病人自費的時候，濫用很少出現，但醫保實行後就出現了濫用。爲什麼？病人自費的時候醫生還會有點顧慮，萬一手術不成功，病人可能就不付錢，醫生也很麻煩。這就必須要去遏制，要定出一些標準，不能通通納入給付範圍，尤其是對於一些比較貴重的藥品和材料。

一些無效的醫療，乾脆就不要由醫保給付，要由市場去解決。什麼市場？有錢的人自己願意多花錢，想多活兩個月，那就給他用吧沒有關係。

台灣藥價降得『太過頭了』

中國健康界：在大陸的醫療體系改革中，藥價也是一個焦點問題。

魏崢：是的，定價制度是相當講技巧的事情。這方面台灣也有教訓，往往定價定得過頭了，這也值得大陸借鑑。

在台灣，藥品價格由醫院自己採購，比如這盒藥，健保部門給醫院定五塊錢，醫院的採購成本可能只有三塊錢，還賺兩塊錢，其實理論上這是很合理的，因爲醫院不可能不掙錢。醫院有本事把價格講下來是好事，因爲其它醫院可能要花四塊錢。但是在台灣，老百姓不太懂，政客拿這件事炒作，健保局也愛拿這兩塊錢炒作，向媒體放話，把這個叫做『藥價黑洞』。結果是，醫院的名聲很難聽，變成醫院通通在幹壞事這種感覺。

剛剛講的五塊錢的藥，過一兩年，當健保部門發現醫院的採購成本是三塊錢，就會把定價改成三塊錢，讓醫院一毛錢不賺；後來發現醫院和廠家將價格談到兩塊五，健保定價又會改成兩塊五，這叫醫院怎麼活？所以現在醫院很難生存，很多醫院就一直在減薪，減醫生的薪，護士的薪。醫生護士的薪水已經一二十年不增加了，可是物價一直在上漲。

中國健康界：台灣的醫療定價機制是怎樣的，是健保局自己定價嗎？

魏崢：是的，由健保局定價。台灣在全民健保之前，有公務人員保險和勞工保險，公務人員保險定價比較高，勞工保險定價比較低。而在建立全民健保的時候都直接用勞保的定價。那時醫生也都不管定價這件事情，因爲當時很多醫生還是拿病人好處的，他不在乎定價這件事，認爲『隨便』。但是慢慢走到一定程度，醫生也不敢拿紅包了，而醫保的定價又很低。這時候醫生和醫院再爭取，但醫保已經不會讓步啊，說自己『錢不夠用』。

台灣的醫療定價還參考了美國的定價方法。這套方法在美國其實用得不錯，它是把所有醫療項目按困難度定一個差異表出來。比如說，檢驗的部分，一個簡單的血液檢查是5點，那麼最困難的可以設50點，各種不同的檢查可以在5點到50點之間。外科也是有這個點數分布，比如盲腸手術是5點，心臟手術可能就是500點。

但關鍵的是，每一個科的點值是不一樣的，也就是說，可能外科的1個點的點值10塊錢，但血液的點值只有1塊錢。但台灣健保當初引進這套定價系統的時候，將不同科的點值通通弄成一樣了。我們當時一看就傻眼了，怎麼外科的那麼少？可是當時他們就說以後再調整，結果就再也不調整了。醫保給內科、外科、婦產科太少了。重症科的點值在美國是很高的，在台灣就很低，所以很多醫院就不做重症醫療了，划不來。有些科反而比較好，像放射治療科。

醫保局『千萬不要製造問題』

中國健康界：聽起來，健保和醫院之間一直在博弈。

魏崢：是的。實際上，整個醫保要和醫院、醫生配合起來把事情解決好，不應該對媒體放這個話。醫院裡面那麼多員工，不光醫生、護士、清潔工，所有人其實都在幫健保局做事，在幫忙照顧大家的健康。醫院在和健保局合作，怎麼能動不動抹黑醫生、抹黑醫院呢？這樣多弄幾次，醫病關係就變很壞，病人會覺得所有醫生都是這樣。可是大部分醫生不是啊。少部分醫生有問題，就處罰他，可以吊銷他執照，但是不要動不動上媒體。醫保局要想辦法維持醫生和病人之間互信關係，千萬不要製造問題。

你看，台灣的醫療制度已經是很好很好了，老百姓滿意度是世界第二，結果還是天天罵。爲什麼？就是媒體製造了好多這種東西。台灣的媒體沒有什麼管束，有一個醫生幹了壞事，媒體就報導出來，把醫生弄得很沒有道德，其他有道德的醫生就變得很難做。

我們現在跟患者講話的時候有些還要錄音，我也讓病人知道我在錄音，這樣也許他哪天想告我的時候會因爲有這段錄音而放棄。所以醫患關係一定要維持好，不維持好肯定會兩敗俱傷。對於醫生不好的行爲，一定要管理、處分，但不能夠動輒上媒體。

病患『有利可圖就去告』

中國健康界：這兩年，大陸醫生和患者之間衝突頻發。台灣的醫患不信任也很嚴重嗎？

魏崢：對，這是另外一個重點。有些醫生的不好行爲上了媒體，民眾以爲醫生都是坑錢的。即便到現在，醫生的薪水很久都沒有漲了，但民眾還以爲醫生賺了很多錢。以前的醫療糾紛，賠個幾十萬一百萬台幣差不多了。最近有好幾個案例判了三千萬。醫生其實沒有什麼大錯，這樣的案子判下來法官一個學一個。

法官跟醫生之間的關係並不是很好，他站在患者那邊。其實台灣的法界也是蠻黑暗的，比這邊好不到哪兒去。這就是個大問題。台灣的法界我要這麼講，大概就是兩類人，一類就是很會念書的，尤其是女孩子，念書很好很快就當了法官。她啥事都不懂，什麼世面都沒見過，天天晚上看韓劇啊，要憑著這些來判案的話，那就……另外一種就是，年紀大了經歷過很多世故了，住豪宅買古董，非常有錢，哪來的錢？想想也知道。這兩種最多，好的法官不多了。這就是爲什麼說，我們醫生很倒霉。

再加上現在經濟不好，病人告醫生就更多了。以前的病患還顧到一點面子，比如說醫生已經盡心盡力了，他告醫生會有一點不好意思。比較老一輩的病人會有這樣的觀念。但現在不一樣，年輕人聽說告醫生一下可以拿幾千萬，那你不想告也會想告了，對不對？你只要鬧，你敢鬧，面子要不要沒關係。現在不怕丟臉啊，上媒體去鬧。這個醫院也怕，賠點錢能不上媒體最好了，不管醫院有沒有錯，這樣就養成了這個壞習慣。病患覺得有利可圖他就去告，律師也會去慫恿他。這是另外一個問題。

希望吸引大陸病人就診

中國健康界：台灣的醫生和醫院收入的主要來源就是健保？

魏崢：對，主要都是，所以這十幾年來，台灣醫生的收入沒有增長，而很多醫院都在虧損。

中國健康界：我們知道振興醫院是宋美齡女士在上世紀60年代創辦的，爲了讓台灣3萬多小兒麻痹症患者能得到免費救治。目前振興醫院最著名的就是您所領導的心臟外科。您此次率團來北京參加京交會，目的是什麼？

魏崢：我們這次來大陸，也是希望吸引更多內地病人去振興醫院就診。現在醫院靠醫保越來越難以維持。但振興醫院本身有這個能力，整個醫療體系都很健全，爲什麼不收一些自費的病人？

我們希望看到一些內地人去台灣旅遊時順便做個健康檢查，或者去我們的醫院看病。現在偶爾也有比較有身份的大陸病患去台灣做手術。對於台灣的醫院來講，能收醫保費用的兩倍，我們就很高興了。實際上台灣的很多醫療服務定價非常低，並不比大陸高，即使我們向自費患者收取醫保兩倍的價錢，患者也覺得便宜，而這類自費病人可以維持我們醫院的生存。一個月能有幾個這樣病人來做手術，就可以維持醫院的生存和醫生的待遇。我們的胃口不大。

舉個例子，台灣的心臟移植手術，醫保病人大約100萬新台幣的花費一毛錢都不用出。但在美國，同樣的手術需要花230萬美金，是台灣的60倍。心臟移植手術是比較麻煩的，美國太貴了，現在有美國的保險公司正考慮把病人轉到台灣來做手術。再比如腎移植，在台灣，腎移植按DRG結算，很長時間裡所有花費通通包在一起，只收24萬台幣，大約6萬人民幣。最近幾年因爲我們的爭取才稍微升高了幾萬。而這24萬費用里手術費只有大概不到兩萬台幣。

中國健康界：相當於4000塊人民幣？太不可思議了。

魏崢：連你們都覺得不可思議，不像話吧？但這個標準執行了很多年。

中國健康界：除了振興醫院，我們看到台灣近年來也在發展醫療旅遊，這方面進展如何？

魏崢：目前爲止，來台灣看病的外國人不算多。在這一點上，台灣做得不如新加坡。新加坡旅遊醫療營銷得很厲害，但不管新加坡還是香港，其實醫療水平並不比我們好。以心臟移植爲例，我們的成功率絕對比他們高，可是很多華僑花很多錢去那邊做手術，但這可能還是因爲台灣這方面的通路沒有做好，比如保險的給付沒有很好對接。

I版權聲明

本文來源爲『健康界』（發於2012年），作者/戴廉，版權歸權利人所有。