从“外内合邪”谈眩晕的辨证论治

外内合邪，见于《素问·咳论》，是指因脏腑本身先有损伤，内疾产生，又在外感邪气牵引下发生脏腑的病变表现。

“眩”是指眼花，“晕”是指视物模糊昏花，或眼前发黑，头晕旋转，站立不稳，因二者常同时出现，故合称“眩晕”。由于引起眩晕的疾病很多，而且不同疾病的病因也有所不同，其病因多为情志所伤、饮食不节、失血、劳倦过度等方，而主要病机有肝阳上亢、肾精不足、心脾两虚、脾虚湿扰四个方面，所以笔者将从外内合邪方面对此做下浅谈。

肝阳上亢眩晕

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，肝有病变则多化风，因“风善行数变”，故表现出眩晕症状。在内常为肝阴不足，阴不制阳；或肾阴不足，水不涵木，使肝阳发生偏亢。然而肝阳偏亢常因症状较轻，故表现不甚明显，但此时已有病邪内伏。到了人体内正气虚损到一定程度，再感受外来风邪或者情志刺激，如暴怒，外内合邪导致“血之与气并走于上”，肝阳化风成生“内风”上扰清窍而致清窍不利，生成眩晕症状。然而辨证时不可单独以眩晕来判断疾病的本质，还应辨证论治。在这里眩晕为肝阳上亢所引起，故辨证时应同时考虑到肝阳上亢的症状，如面赤、烦躁易怒，甚则经脉拘急、抽搐、角弓反张等其他症候。而治疗时当以镇肝息风、平肝潜阳为原则，也可用稍加服用滋肝阴的食物或药物。

肾精不足眩晕

肾藏精，精生髓，髓的产生离不开肾精的作用。“脑为髓之海”，脑髓的生成和肾藏精密切相关。失血、劳倦等致使气血损耗，症状轻时可能表现不明显，但由于体内气血濡养脏腑功能不足，导致脏腑功能开始衰退，正气已伤，此为内因也。气血为体内脏腑功能的物质基础，故气血不足则脏腑功能减弱，就容易遭受外来病邪的侵袭，而久病及肾，使肾精不足，精不生髓，髓海空虚，脑失所养，则见脑转耳鸣、胫酸眩晕、目无所见、懈怠安卧。此虽多为久病、正气不足时多见，亦为外内合邪所致。这类眩晕是由于脑的病变，尤其是虚性病变为主，故临床时应四诊合参，综合辨证，对于此类情况临床多以补肾、填精、扶正为主要治疗手段。

心脾两虚眩晕

心的生理功能为主血脉、主神志，故当心气虚，血液化生不足，则导致神失所养，而出现眩晕。脾胃虚弱，健运无力，气血生化乏源，影响到心，心主血脉的功能亦会受到影响，形成心脾两虚的症状，从而出现眩晕。在这种情况下，心脾虚，气血不足为眩晕的内因，而有内因的存在，又容易再遭受外邪的侵扰，如情志刺激、六淫邪气等，导致“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问篇》）。同时在辨别眩晕的病因、病机应结合全身症状，综合判断，不可以偏概全。在对于心脾两虚引起的眩晕应以温补心脾为主。

脾困湿扰眩晕

脾喜燥而恶湿。当人体内有湿邪时，容易上扰清窍，使清窍不利而致眩晕症状。如果脾气健运，运化水饮机能正常，水精四布，自然无水湿的停聚。而当脾气虚衰，运化水饮机能出现障碍，痰湿内生。因为有内在脾虚原因的存在，同气相求，“内湿”容易招致“外湿”，使内外交困，外内合邪，从而导致痰湿内聚，上蒙清窍，使清窍不利，故常在食少、腹胀、便溏等脾虚症状上兼以出现眩晕的症状，如《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹。”所以治疗时当以化痰祛湿，温补脾阳为主。

《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”疾病的发生并非无原因的，是由于人体的正气不足，无法抗邪，外邪乘虚而入，则生病，邪之所凑，其气必虚。若无正气不足为内因，外邪入侵为外因，外内合邪，则疾病就不会发生，正气存内，邪不可干。所以眩晕症状的产生往往反应了人体脏腑已发生病变，故需重视。

因疾病的发生多为外内合邪，故在疾病治疗后期应除恶务尽，不可使暗邪内伏。但另一方面我们更应做到未病先防，《素问·上古天真论》言：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”自身正气的充足是保证不受邪气侵袭或愈后良好的重要条件。（王志芳 河北中医学院）