從『外內合邪』談眩暈的辨證論治

外內合邪，見於【素問·咳論】，是指因臟腑本身先有損傷，內疾產生，又在外感邪氣牽引下發生臟腑的病變表現。

『眩』是指眼花，『暈』是指視物模糊昏花，或眼前發黑，頭暈旋轉，站立不穩，因二者常同時出現，故合稱『眩暈』。由於引起眩暈的疾病很多，而且不同疾病的病因也有所不同，其病因多為情志所傷、飲食不節、失血、勞倦過度等方，而主要病機有肝陽上亢、腎精不足、心脾兩虛、脾虛濕擾四個方面，所以筆者將從外內合邪方面對此做下淺談。

肝陽上亢眩暈

【素問·至真要大論】曰：『諸風掉眩，皆屬於肝。』肝為風木之髒，肝有病變則多化風，因『風善行數變』，故表現出眩暈症狀。在內常為肝陰不足，陰不制陽；或腎陰不足，水不涵木，使肝陽發生偏亢。然而肝陽偏亢常因症狀較輕，故表現不甚明顯，但此時已有病邪內伏。到了人體內正氣虛損到一定程度，再感受外來風邪或者情志刺激，如暴怒，外內合邪導致『血之與氣並走於上』，肝陽化風成生『內風』上擾清竅而致清竅不利，生成眩暈症狀。然而辨證時不可單獨以眩暈來判斷疾病的本質，還應辨證論治。在這裡眩暈為肝陽上亢所引起，故辨證時應同時考慮到肝陽上亢的症狀，如面赤、煩躁易怒，甚則經脈拘急、抽搐、角弓反張等其他症候。而治療時當以鎮肝息風、平肝潛陽為原則，也可用稍加服用滋肝陰的食物或藥物。

腎精不足眩暈

腎藏精，精生髓，髓的產生離不開腎精的作用。『腦為髓之海』，腦髓的生成和腎藏精密切相關。失血、勞倦等致使氣血損耗，症狀輕時可能表現不明顯，但由於體內氣血濡養臟腑功能不足，導致臟腑功能開始衰退，正氣已傷，此為內因也。氣血為體內臟腑功能的物質基礎，故氣血不足則臟腑功能減弱，就容易遭受外來病邪的侵襲，而久病及腎，使腎精不足，精不生髓，髓海空虛，腦失所養，則見腦轉耳鳴、脛酸眩暈、目無所見、懈怠安臥。此雖多為久病、正氣不足時多見，亦為外內合邪所致。這類眩暈是由於腦的病變，尤其是虛性病變為主，故臨床時應四診合參，綜合辨證，對於此類情況臨床多以補腎、填精、扶正為主要治療手段。

心脾兩虛眩暈

心的生理功能為主血脈、主神志，故當心氣虛，血液化生不足，則導致神失所養，而出現眩暈。脾胃虛弱，健運無力，氣血生化乏源，影響到心，心主血脈的功能亦會受到影響，形成心脾兩虛的症狀，從而出現眩暈。在這種情況下，心脾虛，氣血不足為眩暈的內因，而有內因的存在，又容易再遭受外邪的侵擾，如情志刺激、六淫邪氣等，導致『上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩』（【靈樞·口問篇】）。同時在辨別眩暈的病因、病機應結合全身症狀，綜合判斷，不可以偏概全。在對於心脾兩虛引起的眩暈應以溫補心脾為主。

脾困濕擾眩暈

脾喜燥而惡濕。當人體內有濕邪時，容易上擾清竅，使清竅不利而致眩暈症狀。如果脾氣健運，運化水飲機能正常，水精四布，自然無水濕的停聚。而當脾氣虛衰，運化水飲機能出現障礙，痰濕內生。因為有內在脾虛原因的存在，同氣相求，『內濕』容易招致『外濕』，使內外交困，外內合邪，從而導致痰濕內聚，上蒙清竅，使清竅不利，故常在食少、腹脹、便溏等脾虛症狀上兼以出現眩暈的症狀，如【素問·生氣通天論】云：『因於濕，首如裹。』所以治療時當以化痰祛濕，溫補脾陽為主。

【靈樞·百病始生】云：『風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。』疾病的發生並非無原因的，是由於人體的正氣不足，無法抗邪，外邪乘虛而入，則生病，邪之所湊，其氣必虛。若無正氣不足為內因，外邪入侵為外因，外內合邪，則疾病就不會發生，正氣存內，邪不可干。所以眩暈症狀的產生往往反應了人體臟腑已發生病變，故需重視。

因疾病的發生多為外內合邪，故在疾病治療後期應除惡務盡，不可使暗邪內伏。但另一方面我們更應做到未病先防，【素問·上古天真論】言：『虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。』自身正氣的充足是保證不受邪氣侵襲或愈後良好的重要條件。（王志芳 河北中醫學院）