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王淑玲主任醫師爲河北省首屆名中醫，河北省第二、三、四批，全國第三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，勤於臨床，喜用經方，不薄時方，用藥靈活，筆者有幸跟隨王淑玲臨證學習，受益匪淺，茲對顫證的病名、病因病機、辨證論治進行歸納，並重點介紹了王淑玲主任醫師臨床驗案以饗讀者。
病名考證
顫證是以頭部或肢體搖動、顫抖爲主要臨床表現的病症，在中醫經典文獻中對應的病名大致有顫振、顫震、顫掉、顫症、顫抖、振搖、震掉、震抖、震慄、腦風、肝風、內風、風病、拘攣、拘病、掉眩、虛損、搖動、搖頭風、頭搖、筋痹、振顫等幾十種，主要依據症狀命名，凡是以頭部或肢體搖動、顫抖爲主要臨床表現的病症都可以將其稱爲顫證。中醫學的『顫證』多見於西醫學中的多種錐體外系疾病所致的不隨意運動病症，除帕金森病外，還可見於帕金森症候群、病毒性腦炎、肝豆狀核變性、小腦病變的姿位性震顫、特發性震顫、手足徐動症、痙攣性斜頸和舞蹈症以及甲狀腺機能亢進等多種疾病。
病因病機
肝風內動 風火相乘
顫證以肢體抖動爲主要症狀，屬風象，【素問·至真要大論】曰：『諸風掉眩，皆屬於肝。』【素問·陰陽應象大論】亦云：『風勝則動。』 由此說明，內經時代已經認識到一切風勝、掉眩病與肝密切相關。蓋因肝屬木，木盛則生風、生火，且肝主筋脈，故肝陽上亢化風，筋脈失於約束，發爲顫證。張景岳【類經·六氣之復病治】：『掉爲顫掉，眩爲眩暈，風淫所致也。』明代·樓英【醫學綱目·顫振】：『顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象。』 清代張璐【張氏醫通·諸風門·顫振】曰：『顫振則但振動而不屈也。亦有頭動而手不動者。蓋木盛則生風生火。上沖於頭。故頭爲顫振。若散於四末。則手足動而頭不動也。』清代王邦傅【脈訣乳海·小兒生死候歌】論述小兒急慢驚風引起顫證時提到：『虛能發熱，熱則生風，是以風生於肝，痰生於脾，驚出於心，熱出於肝，而心亦熱，以驚風痰熱，合爲四證，搐搦掣顫。』故王淑玲老師認爲顫證的發生主要責之於肝，肝易化火生風，風陽侵擾筋脈，則肢體抖動發爲顫證。
肝鬱氣滯 痰瘀阻絡
情志不舒，氣機不暢，氣運受阻，導致筋脈氣血不通，不能正常任持，故顫振不拘。明代武之望【濟陽綱目·癇證·治顫振方】曰：『驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏。』情志不遂的同時，若風火盛且伴有脾虛，脾不能行津液，故痰濕停聚。風痰相互搏結，阻滯經絡筋脈，也發爲顫證。
肝腎陰虧 髓海不足
孫一奎在【赤水玄珠·顫振門】指出，『顫振者非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實爲痰火，虛則腎虧，法則清上補下』。病初淺之時主要責之於肝，日久涉及脾腎等臟腑。清代張璐【張氏醫通·諸風門·顫振】謂：『骨者髓之府。不能久立。行則振掉。骨將憊矣。』腎主骨生髓，過勞則傷腎，腎虛則髓少，髓少則骨憊，骨憊則行顫。肝腎乙癸同源，若水不涵木，肝腎俱虧，腎虛髓減，腦髓不充，下虛則高搖。
心脾兩虛 氣血虧虛
清代尤怡【金匱翼·顫振】所述：『脾應土，土主四肢，四肢受氣於脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖，所謂風淫末疾者是也。』蓋因心脾兩虛，氣血化源不足，脾主四肢，土氣不足，木氣乘之，心主血脈，血脈不充，不能濡養筋脈，故而發顫。尤氏按曰：『手足爲諸陽之本，陽氣不足，則四肢不能自主……故犯此症者，高年氣血兩虛之人，往往有之，治之極難奏功。』明確提出年高患顫證者多屬於此類。調理脾胃以助後天之本。脾胃一主升清，一主降濁，二者運化有度，則氣血生化有源，精微得以布散，五臟得以柔養，從而延緩臟腑功能衰退而有助於本病。
辨證論治
肝陽化風 ，風陽內動型
臨床可見肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，或眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干，舌紅，苔黃，脈弦等表現。
治則：平肝息風，舒筋止顫。方藥羚角鉤藤湯合鎮肝息風湯加減，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地、白芍、炙甘草、懷牛膝、杜仲、桑寄生、水牛角絲等。
肝鬱氣滯，痰瘀內阻型
臨床可見頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，或頭暈目眩，胸脘痞悶，脅肋脹痛，口苦口黏，舌質暗淡甚則有瘀斑瘀點，舌苔厚，脈弦滑等表現。
治則：疏肝解郁，化痰祛瘀。方藥柴胡疏肝散加減，常用藥物有柴胡、醋香附、鬱金、枳殼、木香、陳皮、清半夏、川芎、白芍、炙甘草、丹參、葛根等。
肝腎虧虛，髓海不足型
臨床常見頭搖肢顫，持物不穩，腰膝酸軟，或失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆，痴傻，舌質紅，苔薄白或紅絳無苔，脈細數等表現。
治則：滋補肝腎，育陰息風。方藥引火湯加減，常用藥物有熟地黃、巴戟天、天冬、麥冬、茯苓、五味子、黃柏、砂仁、白芍、炙甘草等。
心脾兩虛，氣血虧虛型
臨床可見頭搖肢顫，面色白光白，表情淡漠，神疲乏力，氣短懶言，或心悸健忘，眩暈，納呆，舌淡，苔薄白，脈沉弱等表現。
治則：益氣養血，濡養筋脈。方藥人參養榮湯加減，常用藥物有黃芪、黨參、白朮、茯苓、陳皮、當歸、陳皮、芍藥、炙甘草、肉桂等。
驗案舉隅
患者男，63歲，2017年4月18日來診，右手震顫進行性加重5年，行動遲緩2年，加重1周。患者緣於5年前無明顯誘因出現右手靜止性震顫，無肢體僵硬、行動遲緩、嗅覺減退等症，到省人民醫院就診，考慮帕金森病，給予多巴絲肼口服，具體劑量不詳，症狀較前好轉，5年間患者右手震顫進行性加重，反應遲鈍、表情減少、失眠、大便干，2年前患者出現行動遲緩、轉身緩慢，自覺雙下肢酸脹無力、抬腿費力，逐步調整多巴絲肼用量及加服普拉克索（來診時爲多巴絲肼0.125克，日2次，普拉克索0.125毫克，日2次），1周前患者自覺上述症狀較前加重，嚴重影響生活，現症見：右手震顫，多於靜止時出現，緊張時加劇，自主動作減少，起床、翻身、轉身等緩慢，頸肩部僵硬不適，雙下肢酸脹無力，情緒急躁，口角左歪，納尚可，寐欠安，小便可，大便干，日1次。舌質紅，苔薄白，脈弦細。
既往1年前發現口角左歪，未診治，無高血壓、糖尿病等病史。患者辨證屬於肝風內動，且患者老年男性，失眠，中醫採用滋腎平肝、鎮靜安神的治療原則，選用引火湯加減，中藥處方：熟地黃40克，鹽巴戟天10克，麥冬15克，天冬15克，五味子10克，茯苓15克，炒白芍15克，砂仁10克，葛根30克，白朮20克，火麻仁(炒) 20克，龍骨(先煎) 40克，牡蠣(先煎) 60克，炙甘草10克，7服日1劑，分2次口服。2017年4月25日複診患者右手震顫較前明顯減輕，抬腿較前有力，仍雙下肢酸脹，情緒平穩，自主動作較前增多，頸肩部僵硬不適，口角左歪，納尚可，寐欠安，小便可，大便干，日1次。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。患者仍雙下肢酸脹，上方加木通6克，木瓜20，祛濕通絡。7服。日1劑，分2次口服。2017年4月26日複診患者右手震顫明顯減輕，效不更方，隨訪半年，病情未再加重。
根據患者的症狀以及舌脈辨證爲肝腎虧損，虛火上擾，肝風內動之證，治宜滋腎平肝、鎮靜安神爲治則，張景岳有『善補陰者，必於陽中求陰，使陰得陽生而源泉不竭』之論，故選用引火湯加減，王淑玲解釋重用熟地以甘溫補腎、填精滋陰，巴戟天填精溫陽而不燥，二藥相合深得陰陽互根互用之妙；麥冬甘寒潤肺，五味子補益肺腎，有金水相生之意。茯苓利水以導虛熱下行，天冬養陰，五味子、炒白芍、炙甘草，甘斂陰解痙，現代藥理研究證實芍藥甘草相配在鬆弛平滑肌方面均有協同作用，白朮、茯苓、砂仁健脾和中，扶土抑木，葛根解肌，龍骨、牡蠣鎮靜安神。正如【臨證指南醫案】言：『肝爲風木之髒，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得爲柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？』（田立茹 李繼安 姚建景 石家莊市中醫院王淑玲傳承工作室）
（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）
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