《内经》“脾胃同论”与“脾胃分论”辨异

脾胃理论是藏象学说的重要组成部分，《黄帝内经》（以下简称《内经》）虽未专篇专论，但散见多篇对脾胃的生理病理、发病因素及治则治法论述较为全面。《内经》有“脾胃同论”和“脾胃分论”之异，“脾胃同论”者，因脾胃生理相依、病理相及，用则相因；“脾胃分论”者，阴阳各异、表里不同，治则有别。

脾胃同论

《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，高度概括了脾胃的生理功能。脾胃同属土而居中央，生理相依，病理相及，共主运化，故而《内经》中不乏脾胃同论者。

脾胃共主水谷运化 《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于精。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，水精四布，五经并行”，此经文是对脾胃运化水谷较为全面的论述，胃所受水谷化生精微经脾输于各脏，脾主运，胃主化，二者相辅相成，以化生气血津液而奉养周身。《素问·太阴阳明论》有云：“脾脏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地。……脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，经言，脾为胃布精，二者生理相依，同属土而生万物。

脾胃共主气血生化 《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，又，《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧”，可见，气血津液的生成赖于中焦脾胃所运化之精微物质，脾胃共主气血生化。

脾胃共主肌肉而充养四肢 《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉”，又《素问·热论》云：“阳明主肉，其脉侠鼻络于目”，《素问·太阴阳明论》亦云：“四肢皆禀气于胃，必因于脾，乃得禀也”,可见，脾胃运化相合，共主肌肉，充养四肢。

脾胃气机升降相应 《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生瞋胀”，反观之，脾胃气机当升降相应，脾气宜升，胃气宜降，两者之间相反相成，若升降失常，则见泄泻、腹胀等症状。《素问·刺禁论》云：“脾为之使，胃为之市”，脾胃属土而居中央，与水谷精微的化生布散及糟粕的通降有着密切联系，脾气升散，胃气通降，一升一降，为气机升降之枢。

脾胃病理相及 《素问·五脏生成篇》云：“腹满瞋胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明”，又《素问·痿论》云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，《灵枢·五邪》亦云：“邪在脾胃，则病肌肉痛”，均说明脾胃病理相及，二者同病，可共见腹满、肉痿等症。《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用，何也？四肢皆禀气于胃，必因于脾，乃得禀也”，脾主运，胃主化，脾强胃健，运化相得，畅于四肢，四肢以用；反之，脾虚不能为胃行津液，则四肢不得禀气于胃而不用，故后世医家常脾胃同治。如脾胃病常用方剂半夏泻心汤，既主脾胃寒热、升降失调之心下痞，胃气上逆之呕，又兼燥湿运脾，用之达脾胃同治之效，对证取之，常效如桴鼓。

脾胃分论

《素问·太阴阳明论》云：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？……阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也”，《灵枢·胀论》云：“胃者，太仓也”，《灵枢·九针十二原》云：“阴中之至阴，脾也”等等，脾胃俱分而论之。后世医家在此基础上，不断深入探索脾胃分治理论，仲景阳明病、太阴病，分经论治，脾胃之疾，理法方药各异；东垣重视温补脾气；叶天士提倡滋养胃液，共为临床脾胃疾病提供新的诊疗思路。再有，九脏理论中神脏五而形脏四，脾藏营舍意，胃藏水谷有形之物，脾胃之异亦明。

胃之生理功能 《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，可见，胃腑泻而不藏，实而不满，以通为用，以降为顺。《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，显而易见，胃受纳腐熟水谷，化生精微以奉养五脏六腑。故此，《内经》显示，胃之生理功能在于化，生理特性在”。

胃之病理表现 《素问·咳论》云：“胃咳之状，咳而呕”，《素问·厥论》云：“阳明之厥，则癫疾，欲走呼，腹满不时卧，面赤而热，妄见而妄言。……阳明厥逆，喘咳身热，善惊，衄吐血”，经文显示，胃以通降为顺，为阳土而易燥易热，疾病常见呕逆、不纳，发热等症。

胃之发病因素 《素问·举痛论》云：“寒邪客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，可见，胃病发于阳之风寒等邪。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《灵枢·小针解》云：“饮食不节，而病生于肠胃”，可见，胃病发于阴之饮食不节。《素问·热论》云：“伤寒一日，巨阳受之……二日，阳明受之”，经言，胃病亦可由他病传变而来。故此可见，胃病可发于阳，可发于阴，发于阳者，寒邪直中为常，发于阴者，饮食不节为多。

胃之治疗举措 《灵枢·四时气》云：“胃气逆，则刺少阳血络”，针刺治疗胃气上逆之法明矣。《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内”，又《灵枢·邪客》之“半夏秫米汤”主不得眠的主方目不瞑者，以其通降胃腑而决壅塞，和阴阳。于此，《内经》治胃旨在通降以复其本。仲景延承此法，作三承气汤。

脾之生理功能 《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也”，可见，脾主运而布胃所化之精，以灌四旁。此外，《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。……清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢”，示人脾气散精重于升，而布精微于头面、腠理及四肢，即脾主升清。故此，《内经》显示，脾之生理功能在于运，生理特性在升。

脾之病理表现 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·脏气法时论》云：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛。虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”，《素问·气交变大论》亦云：“脾土受邪，民病飧泄食减，体重，烦冤，肠鸣腹支满”，脾主升清以灌四旁，病而不运则见肿满泄泻、食减肠鸣、泾溲不利、四肢不用、身重肉痿等症。

脾之发病因素 《素问·太阴阳明论》云：“故阳道实，阴道虚。食饮不节，起居不时者，阴受之。……阴受之则入五脏”，于此，饮食不节致脾发病明矣。《素问·阴阳应象大论》云：“脾生肉，……在脏为脾，……思伤脾”，《灵枢·本神》云：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭”，可见，情志过极亦可脾病。《素问·本病》云：“太阴不迁正，……民病手足肢节肿满，……太阴不退位，……民病四肢少力，食饮不下”，又《素问·至真要大论》云：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中……太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化”，明言，气候失宜亦可脾病。《素问·玉机真脏论》云：“肝传之脾，病名脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄”，脾病可因他病传变而得，于此仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故此可见，脾病可发于阳，可发于阴，而以发于阴之饮食喜怒为常。

脾之治疗举措 《素问·刺热论》云：“脾热病者……刺足太阴阳明”，《素问·奇病论》云：“有病口甘者……名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也”，且《素问·脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之……，脾欲缓，急食甘以缓之”，可见，脾病治疗可针可药；究之则脾为阴土，喜燥乐甘。

《内经》论述脾胃，亦分亦合，并立不废，指导临床皆有据可循。就生理功能则更强调脾胃同论，脾主运，胃主化，脾主为胃行其津液而共主水谷运化，气血生化，共主肌肉，充养四肢；脾胃升降相因而为气机中枢。临床而言则更强调阴阳表里之异，以明病性、病位以成效如桴鼓。（孙欣 任红艳 甘肃中医药大学）