葉天士循證醫學思想探析

•循證醫學中臨床決策的基礎是臨床技能，關鍵是最佳證據，同時必須考慮患者意願和決策環境，葉天士十分重視臨床證據。

•葉天士在幾百年前就已經認識到了臨床上全面收集證據的重要性，博採眾長，在不斷加強自我學習的同時，也認真學習、融合其他醫家以及民間的臨床經驗並與自己的臨床經驗和理論知識相融合，形成了自己的一套臨床證據體系。這與循證醫學中最佳證據的收集、整理、評估、總結的體系不謀而合。

•葉天士遣方用藥貫徹古今，不拘成見，他不僅遵仲景辨方證用經方，而且創立了辨證用經方的新方法。更難能可貴的是，他在變通應用經方中創造性地提出了一系列新學說、新理論。

循證醫學（Evidence-based medicine，縮寫EBM），意爲『遵循證據的醫學』，是1992年由加拿大的流行病學家David SacKett提出的，2000年最新定義其核心思想是：在對個體患者的醫療決策中慎重的、準確的、明智的使用當前所能獲得的最佳證據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和願望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施。近十幾年來，循證醫學在國際的醫療衛生領域中十分流行，因爲它將傳統的經驗醫療模式和當今有效的科學證據結合起來發展爲系統性的醫療模式，開啟了與高科技社會並行的醫療新篇章。而在我國循證醫學的實踐開展卻比較滯緩，不僅因爲傳統的醫學模式已經在人們心中根深蒂固，還因爲對循證醫學的認識不足造成了誤解。中醫藥史上有不少醫家早就在踐行循證醫學思想，如葉天士的著作中，許多內容與循證醫學核心思想不謀而合。

重視臨床證據的指導

循證醫學是從臨床問題出發的，其臨床決策的基礎是臨床技能，關鍵是最佳證據，同時必須考慮患者意願和決策環境。在中醫學歷史上，古代醫家看重理論知識對於臨床的指導，無論是師從臨床經驗，還是書讀百卷的領悟，葉天士卻十分重視臨床證據，這從他的一生經歷和著作就可以看出他對臨床證據的重視。葉天士一生對醫學孜孜以求，從醫數十載，一生卻少有著作存世，留下了由其口述、弟子顧景文執筆的僅四千餘字的【溫熱論】，被世人稱爲溫病學說的奠基性著作。還有【臨證指南醫案】也被後人稱其『無一字虛偽，乃能徵信於後人也』。從其醫案的精闢字句就可以看出葉天士更看重臨床所得的證據。不僅如此，葉天士對待醫學的態度一向是實踐出真知。曾有一則故事：清代蘇州城裡除了葉天士以外，還有一位名醫叫薛雪。一日，一位頭腫大如斗的更夫來找薛雪求醫，薛氏認爲更夫病情已藥石無靈，便讓其回家料理後事,而更夫卻在回家的路上恰巧碰到葉天士，葉天士則認爲更夫的病是蚊香所致，故開了藥方，而更夫服藥後病癒。薛雪知曉此事後惱羞成怒，於是將自己的居處改名『掃葉莊』。葉天士也以牙還牙將其居處改名爲『踏雪齋』。幾年後，葉天士的母親病了，葉天士卻無法可醫。恰巧被薛雪知曉了此事，他認爲葉母之病，非重劑白虎湯不可，其中生石膏藥量起碼得用雙倍。葉天士採用薛雪的意見後，葉母不日痊癒。事後葉天士親自上門拜謝薛雪，並拜薛雪爲自己的老師，薛雪也當即取下『掃葉莊』的橫匾投入火中。自此兩位同代的名醫妒恨冰釋，結爲知己，他們互相切磋、研究學問，最終創立了著名的溫病學說。從這則故事我們也可以看出，葉天士不以門戶、偏見相論醫術高低，而是更加看重臨床療效、重視臨床所得的證據，這種一切以臨床證據爲依據的思維方式與循證醫學的核心思想有著相似之處。

不僅如此，葉天士還認爲臨床證據對於臨床實踐的指導要高於理論知識。【續名醫類案】中眩暈一節記載,『徐靈胎曰：眩暈，清火養肝，固爲正治。但陽氣上升，至於身體不能自主，此非浮火之比，古人必用金石鎮墜之品。余初至郡中治病，是時喜用唐人方，葉天士先生見之，謂人曰：有吳江秀才徐某，在外治病，頗有心思，但藥味甚雜，此乃無師傳授之故。以後先生得宋板【外台秘要】讀之，復謂人曰∶我前謂徐生立方無本，誰知俱出【外台】。可知學問無窮，讀書不可輕量也。先生之服善如此，猶見古風。所謂藥味雜，即指金石品也。』葉天士對於徐靈胎的評價來自於徐靈胎的選方用藥，徐氏遵從古方古訓，克己選方用藥，當葉天士了解到徐靈胎用藥出自於【外台秘要】則一改成見而爲讚賞，葉天士一向以證據論斷臨床，儘管他不認同徐氏這種學術派臨床實效，但他卻十分認可其學問之深厚，從其中我們也可以看出葉天士對於醫學的嚴謹性，更加可以證實他對於臨床實效的重視性要高於理論知識。

重視證據的收集

循證醫學的最佳研究證據是來自所有醫學流派的已發表、未發表的學術思想，主要來源於相關的臨床研究、基礎醫學研究以及專家意見等所有可獲得的可靠證據，然後需要對所收集的證據進行質量評定。而葉天士在幾百年前就已經認識到了全面收集證據的重要性。葉天士出身於世醫之家，自幼隨父習醫，十四歲喪父，立下業醫之志，探求醫學，孜孜不倦。凡有擅長醫術者，無論遐邇，均上門以執師禮。據說在十年之間，葉天士曾從師十七人，其中就有醫聖張仲景，可謂是『師門深廣』。有傳聞，山東有位姓劉的名醫擅長針術，葉天士想去學但苦於無人介紹。有一天，那位名醫的外甥趙某因爲舅舅治不好他的病，故向葉天士求醫。經葉天士專心診治後趙某病癒，爲表感激同意介紹葉天士改名換姓去拜他舅舅爲師。自此葉天士便在那裡虛心求學，一天，有人抬來一個神智昏迷的孕婦，劉醫生診脈後推辭不能治。葉天士經過仔細觀察，發現孕婦是由於胎兒不能轉胞，痛得不省人事的，就取針在孕婦臍下刺了一下，叫人馬上抬回家去，到家後胎兒果然產下。劉醫生很驚奇葉天士的醫術，詳加詢問才知道這個徒弟原來是大名鼎鼎的葉天士，心中很是感動，於是把自己的畢生醫術全部傳授給了他。葉天士一生謙遜向賢，他名聲遠揚卻還深入民間、廣泛收集民間驗方。就曾有記載道，葉天士曾借鑑一江湖郎中的祖傳方——用鴨子唾液治療小兒誤食成疾而痊癒。正是因爲葉天士博採眾長，在不斷加強自我學習的同時，也認真學習、融合其他醫家以及民間的臨床經驗，將這些與自己的臨床經驗和理論知識相融合，從而形成了自己的一套臨床證據體系。而這恰恰與循證醫學中『最佳證據』的收集、整理、評估、總結的體系不謀而合。儘管這類臨床證據在循證醫學的治療研究依據中並不高級，但是在資源匱乏的年代，葉天士能做到這些實屬不易，這也是循證醫學在我國傳統醫學歷史上留下的濃墨重彩的一筆。

循證醫學的內涵有『兩個核心』：一是證據要分級，推薦有級別；二是證據要不斷與時俱進。葉天士在博採眾家後，以成己說，創立了溫病學說，而世人不解，故程門雪先生曾在【未刻本葉氏醫案】校讀記中解釋道：『近人以葉派與長沙相距，以爲學天士者，便非長沙，學長沙者，不可涉天士，真真奇怪之極之極。其實即以溫熱發明之故，貌似出長沙範圍外……不知葉天士對於仲師之學，極有根底也。』東漢名醫張仲景的【傷寒雜病論】，一書中體現的『病』、『證』結合及六經辨證思維都有著循證醫學的影子，而葉天士繼續在仲景學說的基礎上發揚光大，並且根據臨床所收集的證據，葉天士發現『傷寒之邪留戀在表，然後入里化熱，溫病則熱變最速』，根據溫病本身的病理特性，他發現傷寒的治法與溫病不盡相同，故創立了『衛氣營血辨證』，正所謂『辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也』。清代名醫王孟英曾云：『傷寒者，外感之總稱也，惟其明乎傷寒之理，始能達乎傷寒之變。變者何？溫也，熱也，暑也，濕也，四者在【難經】皆謂之傷寒。後人不解，遂將四時之感，一以麻黃、桂枝等法施之……獨葉天士悟超象外，善體病情，世之所謂傷寒，大率皆爲溫病，一掃從前痼習……然則善學仲聖者莫如香岩矣』。故可以看出葉天士在不斷收集臨床證據的同時還在『與時俱進』，根據時代的發展以及疾病的演變，他認識到臨床證據也在日益更替中，故葉天士雖盛名遠揚依然手不釋卷、敏而好學，甚至在臨終前仍不忘警戒他的子孫們：『醫可爲而不可爲，必天資敏悟，讀萬卷書，而後可借術濟世。不然，鮮有不殺人者，是以藥餌爲刀刃也。吾死，子孫慎勿輕言醫。』（【沈歸愚文集·葉香岩傳】）這是一個醫者嚴謹負責的心聲。同時，也可以看出葉天士在臨床證據的收集、發展中所作出的巨大貢獻。

選方用藥『個體化』

循證醫學『三要素』需求醫師對患者的診斷和治療要做到：參考當前所能得到的最好的臨床研究證據，參照醫師自己的臨床經驗和在檢查患者過程中所得到的第一手臨床資料，尊重患者的選擇和個體情況。由此可以看出循證醫學對於患者的診治有著『個體化』原則。葉天士之遣方用藥是貫徹古今、不拘成見的，對後世醫家的影響頗爲深遠。葉天士之用藥之法大多被世人認爲與經方大相逕庭。然而，深入研究葉天士醫案則會發現其遣方用藥，大多結構嚴謹而且變化靈活，他不僅遵仲景辨方證用經方，而且創立了辨證用經方的新方法。更難能可貴的是，他在變通應用經方中創造性地提出了一系列新學說、新理論，爲後世醫家學習與運用經方的典範。程門雪曾評價葉天士醫案道：『選藥味致精湛，一味之換，深意存焉。六味之中，涵泳不盡，每合古昔名方數種爲一爐治。加減變幻之美，從來所無。清真靈活，如思翁書法，漁洋絕句，令人意遠……天士用方，遍采諸家之長，不偏不倚，而於仲師聖法，用之尤熟。案中所載，歷歷可證。』對【臨證指南醫案】及【未刻本葉氏醫案】初步統計，葉天士運用張仲景方多達80多首，近400多案。葉天士研究名方配伍用藥的方法與別人迥然不同，他遵從【內經】關於藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關係的理論，認真地研究了每一個經方在藥物氣味、性味方面的結構，總結出其中所寓的『法』，再依法變化，達到一方多用、異病同治的目的。他說：『聖帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味，理必苦降辛通，斯熱氣痞結可開。』（【臨證指南醫案·瘧】）又如他在【臨證指南醫案·腹痛】中指出：『蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解，論藥必首推氣味。』蔣式玉在【臨證指南醫案·泄瀉】按中總結說：『今觀葉天士診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術，不離規矩，所謂讀古而不泥於古，采方而不執於方，化裁之妙，人所難能者。』不僅如此，唐代名醫孫思邈的【備急千金要方】中的千金葦莖湯，本爲治療肺癰而設，葉天士不僅用其治療肺癰病，還廣泛運用於治療咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、風溫、溫熱、暑證、痰證等。從葉天士恰當地運用名方的思維和方法可以看出，葉天士在對病人制定治療方案時慎重、準確、明智地使用當前的最佳證據，即博採眾方、別開法門，同時也結合了他多年的臨床經驗與理論知識，而這正是循證醫學思想中的個體化原則表現。

無論是師承百家所長、不問門戶的虛心求教，還是恰當使用名方、汲取民間驗方的精華，葉天士都將這些與自己多年的臨床經驗和理論知識相結合，從而站在巨人的肩膀上將其整理、分析、總結，得出他認爲當下最佳的臨床治療方案。葉天士一生都在做與當代循證醫學息息相關的工作，那時科技不發達，還沒有網際網路，不能與全球的醫生進行資源共享，也沒有動物實驗、臨床觀察、隨機對照臨床試驗等，更沒有meta分析（又稱：薈萃分析），所以無法達到現代循證醫學最佳臨床證據的水平。可就是在那個年代裡，葉天士卻能夠認識到臨床證據的重要性、多樣性，從而收集、整理、評價出當時所能獲得的最佳證據。所以現代中醫藥想要進一步發展就更應該正確認識循證醫學，只有二者相結合才能使中醫藥走向世界。（馬莉莎 冷偉 郭鑫 陝西中醫藥大學）