|
筆者經過數十年臨床後，重讀【黃帝內經】（以下簡稱【內經】），發現書中雖無郁證病名，然而卻早已系統地論述了郁證的病因病機、臨床表現、診斷治療，並強調通過防治郁證以治未病、以求健康長壽的學術思想。
情志致病 五臟具有活的靈魂
提出情志病因學說是【內經】的重要學術貢獻。
喜怒常情，不節致病 【靈樞·邪客】：『天有風雨，人有喜怒。』喜怒哀樂乃人之常情，猶如自然界存在風雨寒暑一樣。然而，如果情志活動失調，便如四季不時之邪一樣，可以引起疾病。【靈樞·百病始生】：『夫百病之始生也，皆生於風雨寒暑，清濕喜怒。』陳無擇【三因極一病證方論】將情志因素作為疾病內傷病因。張景岳在【景岳全書·郁證】云：『凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。』李用粹【證治匯補】：『有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。』他們的觀點都是以【內經】的情志病因學說為濫觴的。
七情五志，可傷五臟 【素問·宣明五氣】指出心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，如此則將五臟看作為是具有活的靈魂的肉體器官，這就是通過調節臟腑功能而調節情志或通過調節情志而調節臟腑功能的理論基礎。相對於將組織器官看作是肉體而沒有靈魂的現代醫學而言，這是最本質的區別點。
【素問·陰陽應象大論】關於『怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎』五志傷五臟的說法，只是藉助了五行學說而已，其實並非一一機械對應。五臟之中，以心與情志活動的關係最為密切，『神氣舍心（【靈樞·天年】）』『愁憂恐懼則傷心（【靈樞·邪氣藏府病形】）』『憂思傷心（【靈樞·百病始生】）』，此之謂也。【素問·靈蘭秘典論】『心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之。』說明臟腑君明臣安則體壽無殃。
情志伏邪 負性情緒積蓄髮病
秋忿冬怒，久郁發病 【素問·脈要精微論】有云：『彼秋之忿，為冬之怒。』『忿』的本義為心亂如麻，情緒糟糕，為怒的初級狀態。猶如外感熱病有潛伏期一樣，情志致病也有類似潛伏期的過程，『秋』『冬』代表時間變化，不妨可稱之為『情志伏邪』。人生不如意事多能自行調節排遣，時過境遷便可釋然；倘若懷抱悒鬱耿耿於懷，一旦超出機體的調節能力，有朝一日終能因郁致病。『秋忿』『冬怒』相當於是從隱性郁證轉化為顯性郁證。此語如從氣候轉換角度解釋，轉彎抹角反失其真。
情志病因 尚可區分內外稟賦
情志致病，事關稟賦 迄今為止普遍認為情志病因屬於內因，其實尚可將情志病因區分內外——不幸遭遇所導致的外源性情志病因為外因；稟賦特質所導致的內源性情志病因為真正的內因。【靈樞·天年】：『（人之始生）以母為基，以父為楯；失神者死，得神者生也。』 喜怒哀樂的自我調節能力與『志意』強弱有關。【靈樞·本藏】：『志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。』『志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。』志意即是意志。
【靈樞·本藏】篇中黃帝問岐伯：『有其不離屏蔽室內，無怵惕之恐，然猶不免於病，何也？』有些人曾經憂患交加、襤褸篳路、歷經滄桑而能長壽，而有些人生活安逸，似乎並無外來諸般顯在煩惱卻反而不免於病甚或夭折，這是什麼原因呢？岐伯答曰：怵恐類情志致病因素是否致病與個體心有大小、志有堅脆有關，心小志脆者易病，心大志堅者不易病。稟賦問題艱澀難懂，黃帝還不明白再問。岐伯又耐心地解釋以五藏小大、高下、堅脆、端正、偏傾作答。這些其實就是與稟賦相關的要素，相當於現今所謂體質、性格、人格、心理特質之類，與遺傳也有一定的關係。具有堅強志意稟賦者，雖有深憂大恐怵惕之志，皆能大事化小小事化了，付之一笑而不影響身體健康；相反，志意脆弱稟賦者，儘管深居簡出生活無憂，仍然不免多思多慮、疑神疑鬼、悲悲戚戚、心結難解，源源不斷自內生出無盡的煩惱與恐懼，最終因病求醫。【靈樞·陰陽二十五人】中將人分為木、火、土、金、水形之人，說明稟賦不僅與情志致病有關，甚至還與命運有關。
精神衰弱，有似鬼神 具有極端志意脆弱稟賦者，其情志發病有如鬼使神差。在【靈樞·賊風】中，黃帝問『其毋所遇邪氣，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事乎？岐伯曰：此亦有故，邪留而未發，因而志有所惡，及有所慕，血氣內亂，兩氣相搏。其所從來者微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神。』岐伯回答其實疾病是有原因的，是由情志致病因素（志有所惡所慕）潛伏所引起的（邪留而未發），起始發病比較隱匿（其所從來者微）而（醫患雙方都）沒有覺察到而已。這段文字再次清楚地表明了有關情志伏邪與隱匿性郁證的觀點，發病有似鬼神則暗示因郁證性稟賦而發病。隋朝巢元方將此稱為『中惡』或『中鬼毒之氣』，明確指出乃為『精神衰弱』所致，即相當於癔症類精神神經疾病。
郁證病機 氣機紊亂徵象紛繁
氣機紊亂，症象多端 情志因素致病的病機特點是氣機紊亂，氣機作為生命活動狀態的概括，一旦紊亂可產生異常繁雜多彩的臨床病症。【靈樞·壽夭剛柔】：『風寒傷形，憂恐忿怒傷氣。』是說七情致病主要殃及氣機。【素問·舉痛論】：『百病生於氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。』是說情志不遂導致氣機運轉失常有多種類型。至於病症及臨床表現，涉及口苦、噫、言無音、夢、狂忘、喜忘、薄厥、少氣、喘喝胸盈仰息、嘔血、飧泄、腹脹、經溲不利、陰縮攣筋、精時自下、流淫、筋縱、偏沮偏枯、脫肉、毛悴色夭、四支不舉、脅骨不舉、腰脊不可俯仰屈伸、骨酸痿厥等各種病症，難以盡述。既有單純郁證又有病郁同存，既有因郁致病又有因病致郁。
【素問·玉機真藏論】指出：『憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜大虛則腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五變，及其傳化。傳，乘之名也。』是說情志致病傳乘轉化多端、症象多端，給病證識別及其診斷帶來很大的困難。查體觀心，診治毋犯『五過』『四失』
察體觀心，望而知之 【素問·經脈別論】明確提出：『診病之道，觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。』接診時除對骨肉皮膚進行體格檢查外，還要了解患者的心理性格特徵以及有無為情所傷，強調察體還需觀心。【靈樞·邪氣藏府病形】對診法提出了更高的要求：『見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工。』『故知一則為工，知二則為神，知三則神且明矣。』【難經·六十一難】將此歸結為：『望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。』
這裡所說的通過望診見色知病，絕不是諸如黃疸、症瘕、鼓脹、水腫、出血之類顯而易見的疾病，而是如張仲景【金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治】中所說的『身形如和（即身體外觀上看不出有何異常）』之百合病類情志性疾病。僅憑觀察患者的眼神、神情、氣色或精神狀態，即知為何病者，這種疾病明顯主要是指體格檢查無殊的郁證。
『五過』『四失』，診郁大典 【素問·疏五過論】中黃帝告訴雷公何為診療之『五過』，其實就是情志病郁證的診治大典。
『凡未診病者，必問嘗貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富後貧，名曰失精。五氣留連，病有所並。醫工診之，不在藏府，不變軀形，診之而疑，不知病名。身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑洒然時驚，病深者，以其外耗於衛，內奪於榮。良工所失，不知病情，此亦治之一過也。』一些患者軀體看似並無異常或似虛勞，其實是因人生際遇跌宕起伏所致的郁證。
『凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂後苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。……此治之二過也。』診病需要了解患者的苦樂喜怒，陰陽精氣皆可因此而傷因此毀沮。
『為工而不知道，此診之不足貴，此治之三過也。』醫生如不喑世事人情，便無法體察了解患者的內心情緒。
『診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內傷，身必敗亡。始富後貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。……此治之四過也。』人生際遇變化所致精神內傷可以引起種種疾病，醫生如不善於調動患者內在的精神力量以抗病，必至病深無救。
『凡診者，必知終始，有知餘緒，切脈問名，當合男女。離絕菀結，憂恐喜怒，五藏空虛，血氣離守，工不能知，何術之語。……此治之五過也。』醫生不知男女悲歡離合等情志因素致病的事實，僅憑一般醫技醫術治標不顧本、療病不醫心，則病不得瘥。
『凡此五者，皆受術不通，人事不明也』，黃帝最後總結道『貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審於分部，知病本始，八正九候，診必副矣。』意即優秀的醫生應將疾病與患者所處的生活環境及際遇變化聯繫起來，知曉世態人情，注重社會心理對疾病的影響。
【素問·征四失論】還提出診治『四失』，包括『不知陰陽逆從之理』『不適貧富貴賤之居』『不別人之勇怯』『診病不問其始』，如此卒持寸口，不僅何病能中，甚則足以自亂。
治療郁證 情志療法重於藥物
嘗謂【內經】全書僅示13方，很少涉及治療。【素問·湯液醪醴論】中有一段對話清晰地表明了【內經】重防甚於治：『帝曰：上古聖人作湯液醪醴，為而不用，何也？岐伯曰：自古聖人之作湯液醪醴者，以為備耳，夫上古作湯液，故為而弗服也。』即便治療，也十分重視對於郁證的非藥物情志療法，出示了諸多具體的方法。
制服邪氣，必本於神 【素問·湯液醪醴論】中談到齊毒藥攻其中、鑱石針艾治其外、服湯液醪醴而功不立，究其原因就是『神不使也』『病為本，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也。』制服病邪『病本工標』的意思就是，如要獲得臨床療效，醫生必須得到患者的信任與配合，通過幫助患者調適心態，從而調動患者自身內在的抗病能力。現在我們都已知道，機體免疫抗病能力與其精神心理狀態密切相關。
【素問·血氣形志篇】談到治療疾病需注意調節患者心身兩個方面，人有形樂志苦、形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦及形數驚恐等不同情況，治療應分別選用灸刺、針石、熨引、百藥以及按摩醪藥。對於驚恐病應按之摩之使其舒適，再予醪飲（酒或藥酒）使其微醉忘憂。要在形志結合，身心兩調，此即為『本於神』的內涵之一。
勸說開導，同情安慰 【靈樞·師傳】：『夫治民與自治，治彼與治此，治小與治大，治國與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣。順者非獨陰陽脈，論氣之逆順也，百姓人民皆欲順其志也。』又說：『人之情，莫不惡死而樂生。告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？』意即醫生治病如治國，均需從其意而順其氣，包括對患者態度和藹，充滿同情心，幫助其消除顧慮及負性情緒，從而使患者保持良好的心態，以便更好地配合醫療戰勝疾病。
祝由療法，或可獲效 當代曾經認為祝由治病是迷信。其實，祝由療法相當於現代心理學的心理和（或）暗示療法，通過轉移患者的注意力或者暗示作用來治療一些疾病或緩解其痛苦的。【靈樞·賊風】中說對於因志所惡所慕發病、其所從來者微而似鬼神者，可祝由而已。但【素問·移精變氣論】認為對於比較重的疾病，則祝由不能已。關鍵是要選擇好目標適應證；此外，祝由靈不靈還要看醫患雙方信不信、患者受暗示性強不強、祝由方法好不好，未可一概而論。
情志相勝，因案設計 【內經】基於五行生剋學說的『情志相勝法』，是治療情志病郁證的重要的非藥物療法。【素問·陰陽應象大論】指出：『怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐。』醫生根據患者不同的情志病病情，設計出具體的方案，其實施通常需要患者家人的配合。通過使患者開悟人事、卸除心結、幡然醒悟、調整心態並糾正不良情緒，常可獲得不藥而愈的驚奇效果。成書於1228年金代張從正的【儒門事親】中有很多有關以『情志相勝法』治癒郁證的精彩內容，無愧是古代中醫心理治療大師，但指導其臨床實踐的有關基礎理論均是出自於【內經】。
現代疾病譜在逐漸發生變化，郁證越來越多，臨床可見就診的患者半數以上具有或伴有郁證的狀態。然而，現行中醫有關郁證的證治認識存在嚴重不足或欠缺。全面正確理解【內經】有關郁證的因機證診理論，比以往任何一個時代都更具有重要的現實意義。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
（D） | 
桂公網安備 45010302003000