【傷寒雜病論】郁證病脈症治

張仲景早在公元三世紀初就注意到了心身醫學問題，在其【傷寒雜病論】著作中首次提出了郁證及郁證相關的病脈症治。

【傷寒雜病論】中的郁證

目前中醫界常將髒躁、百合病及梅核氣看作是郁證範疇的病證。

髒躁

『婦人髒躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之（婦人雜病篇）。』甘麥大棗湯養心安神，補脾和中，用於髒躁，症見喜悲傷欲哭、數欠伸、心中煩亂、健忘、失眠、盜汗等。

百合病

『百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數（百合病篇）。』治療方劑有百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子湯、滑石代赭湯、百合滑石散、百合洗方及栝樓牡蠣散。這類方劑滋陰清熱安神，用於百合病陰虛內熱，症見沉默寡言、心煩不寐、口苦尿赤等。

梅核氣

『婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之（婦人雜病篇）。』半夏厚朴湯行氣化痰解郁，用於痰氣互結之梅核氣，症見咽喉異物感、胸脅脹悶、噯氣太息、噁心嘔吐等。

【傷寒雜病論】有關郁證的病脈症治遠不止這些。為了理解這個問題，首先有必要梳理一下是書有關神志情志類的表現。

神志情志表現及其分類

【傷寒雜病論】中按神志正常與否可以分成神誌異常類和情志心理類。神誌異常類即神志昏迷或精神錯亂，可見於現代醫學的昏迷及躁狂症、精神分裂症類疾病，習慣上不屬於郁證的範疇。情志心理類即主要為情感、行為、言語、睡眠、記憶、感知覺障礙以及軀體症狀，但神志清晰並邏輯思維基本正常，屬於郁證範疇，相當於現代醫學的抑鬱症、焦慮症及心身醫學疾病。譫語、郁冒等部分症狀或可在二類中交叉出現。

神誌異常類臨床表現

妄語如狂、癱癇、捻衣摸床、如見鬼狀、不識人、狂（驚狂、癲狂）、譫語、郁冒。

情志心理類臨床表現

情感障礙 煩驚（驚）、怵惕、憂慘、悲傷欲哭、善太息、默默、畏、多嗔、心中懊憹、心憒憒、心如啖蒜狀、身體（肢節、四肢、關節、骨節）疼煩、口燥煩、恍惚心亂、其人如狂（如狂狀）、郁冒、煩躁（煩、煩亂、煩滿）、心氣虛。

行為障礙 躁煩（躁）、欲行不能行。

言語障礙 語言難出（不得語）、鄭聲、獨語、譫語。

睡眠障礙 欲寐（欲臥、但欲眠睡）、嗜臥（多眠睡）、不得眠（不得臥、不得睡）、臥寐不安（臥起不安）、夢失精、女子夢交。

記憶障礙 喜忘。

感知覺障礙 其人慾蹈其胸上、腹重如帶五千錢、奔豚氣、咽中如有炙臠、身如蟲行皮中狀或如有物在皮中狀、兩耳無所聞、腹不滿而其人言我滿。

軀體症狀 或然症。

奔豚氣、虛煩不寐、懊忄農 及煩驚譫語概屬郁證範疇

奔豚氣

『奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之（奔豚氣篇）。』 治方除奔豚湯外，還有茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、桂苓五味甘草湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯等。以上方劑平沖降逆，溫陽化飲，用於奔豚氣，症見奔豚氣或伴隨腹痛、往來寒熱、臍下悸、多唾口燥、手足厥逆、手足痹、其面翕熱如醉狀、小便難、時復冒、咳滿、渴、嘔等臨床表現。

奔豚氣病皆從驚恐得之，具有情志因素致病特點，其臨床表現符合郁證的特徵，易感人群具有郁證的氣質稟賦。歷代從郁論治者過半，其發生機理與精神神經功能障礙有關。因此可將奔豚氣病視作郁證範疇。

虛煩不寐

『虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之（虛勞病篇）。』『少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之（303條）。』二方皆具滋陰清熱，除煩安神之功，用於不寐，症見不寐伴心煩心悸、盜汗、頭暈目眩、咽干口燥等。

不寐之與郁證如影隨形。臨床多見ICSD-2（睡眠障礙國際分類第2版）之精神障礙所致失眠以及CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標準第3版）之部分因精神障礙所致失眠者，概屬郁證性不寐。至於以神疲乏力為主要表現的虛勞，多有因七情五志所致者，可稱為郁證性虛勞。因此，虛勞不寐基本可視作為郁證的表現。

虛煩懊忄農

『發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之(76條)。』『傷寒下後，心煩腹滿、臥起不安者，梔子厚朴湯主之(79條)。』『傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之(80條)。』『酒黃疸，心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之（黃疸病篇）。』梔子豉類方清熱除煩，用於虛煩懊憹，症見心中懊憹、不寐、煩躁不安或胸中窒，或心中熱痛，或腹滿腹痛等。

如同酸棗仁湯、黃連阿膠湯主治『虛煩不得眠』屬於郁證方證一樣，梔子豉湯類方主治『虛煩不得眠』同樣也是屬於郁證的方證，只不過病機上存在一定差異。梔子豉湯證的心煩懊憹、坐立不安等情志類表現正是郁證的表現，其證雖可起於傷寒、下利、酒疸等，但在診療（包括誤治）過程中出現了因病致郁或病郁同存。梔子豉湯證尚有少氣、嘔吐、咽燥口苦、腹滿而喘、發熱或身熱不去、汗出或但頭汗出、身重、飢不能食等症，這些均可屬於隱性郁證或廣義郁證的軀體表現。現代以梔子豉湯類方或聯合其它方藥治療郁證性病證的臨床報道不在少數。

煩驚譫語

『傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之(107條)。』是方具有和解清熱，重鎮安神的功效，用於少陽樞機不利，心神被擾，症見煩驚譫語、心悸、胸脅苦滿、小便不利、一身盡重不可轉側等。

柴胡加龍骨牡蠣湯證屬於典型的郁證。從臨床表現看，譫語尚且能夠自覺胸滿、煩驚、身重，可見並非神識不清。部分焦慮症、癔症等神經症也可出現譫語煩驚以及類似小柴胡湯證之胸脅苦滿，亦屬郁證表現，此證具有少陽樞機不利導致心神被擾的郁證性病機，後世直至當代用該方治療郁證性病證頗多。

『或然症』有非郁證性與郁證性之分

【傷寒雜病論】在描述疾病表現時，常對一些不定愁訴用『或』『欲』『似』『乍』以及『如（象如）』等字眼表示，不妨將之統稱為『或然症（或欲然症、似然症、乍然症）』。經研究發現，『或然症』存在郁證無關與郁證相關兩種類型。

非郁證性或然症

即或然症與郁證無關，是指基於某種病機演變的病情變化。如『少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之（316條）。』真武湯溫陽利水，主治陽虛水泛證，其基本病機是脾腎陽虛，水氣內停，其或然症都可以此基本病機及其演變作出解釋。它如小青龍湯證(40條)、通脈四逆湯證（317條）亦屬此類。

郁證性或然症

即或然症與郁證相關，是指基於郁證性病機的紛繁多彩的不定愁訴，具有情志病因病機特點及其臨床表現特徵。如百合病『百脈一宗，悉致其病』、『如有神靈者』，或如髒躁『象如神靈所作』者，就是指臨床症狀百出而具有『作』的特點，由一組（群）變換無常的軀體症狀所組成。它如奔豚氣病、梔子豉湯證均有廣泛而多樣的郁證相關或然症。當或然症具有情志類表現或有明確情志致病因素可尋時，不難判斷其為顯性郁證，反之，或為難以判斷的隱性郁證，如小柴胡湯證。

小柴胡湯證符合郁證特徵

小柴胡湯和解少陽，用於少陽樞機不利，氣機不暢。【傷寒雜病論】中有關小柴胡湯的適應症有以下多種：脈浮細而嗜臥，胸滿脅痛（37條）；往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者（96條）；往來寒熱休作有時，嘿嘿不欲飲食，其痛必下，邪高痛下，嘔（97條）；身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者（99條）；胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，微利（104條）；頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細（148條）；脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，脈沉緊（266條）；脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔（230條）；脈弦浮大，短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫（231條）；口苦，咽干，目眩（263條）；潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿（229條）；傷寒瘥以後更發熱（394條）；婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語（143條，婦人雜病篇）；婦人寒熱發作有時，經水適斷（144條，婦人雜病篇）；婦人傷寒發熱，經水適來，暮則譫語如見鬼狀，必自愈（145條，婦人雜病篇）；嘔而發熱（379條，嘔吐病篇）；諸黃，腹痛而嘔者（黃疸病篇）；產婦郁冒，脈微弱，大便反堅，但頭汗出，嘔不能食（婦人產後病篇）；婦人在草蓐自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛（婦人產後病篇）；下血譫語，熱入血室，但頭汗出（婦人雜病篇）……，不勝枚舉。

其他如四逆散證以及生薑半夏湯證亦屬郁證性或然症。『少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者（318條）。』四逆散透邪解郁，疏肝理氣，用於肝鬱氣滯及陽郁厥逆證及肝脾不和證。『病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者（嘔吐病篇）。』生薑半夏湯溫陽散結化飲，主治痰飲搏結，氣機郁阻證。

郁證性或然症具有以下特徵：

（1）或多或少具有情志類表現，如嘿嘿、譫語、徹心中憒憒然無奈、心煩躁煩等；

（2）多由顯現或不甚顯現的七情內傷所致；

（3）具有功能性、多樣性、廣泛性、復發性及怪異性等異彩紛呈的郁證臨床表現的特點，涉及多臟腑多系統；

（4）軀體症狀一般多是披着普通病證外衣的隱性郁證和（或）廣義郁證，如不定疼痛、喘咳、惡寒、心悸、不欲飲食、喜嘔、身有微熱、泄利下重、噦等等；

（5）具有氣機郁滯的郁證性病機性質。

小柴胡湯證與四逆散證都是屬於少陽樞機不利類病機，都具有疏肝理氣解郁的作用。生薑半夏湯所主治的痰飲病機也可以是郁證的病機。

治療郁證（症）的其他方劑

在【傷寒雜病論】中，凡方證中或多或少含有治療情志相關類病症的方劑還有和解少陽樞機柴胡類方，包括大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡桂枝湯等；調和營衛陰陽桂枝類方，包括桂枝湯、葛根湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加黃芪湯、小建中湯、炙甘草湯等；活血化瘀抵擋湯類方，包括抵當湯（丸）、桃核承氣湯、枳實芍藥散、旋覆花湯等；化痰蠲飲五苓散類方，包括五苓散、苓桂術甘湯、大陷胸湯、豬苓湯等；鎮驚安神桂甘龍牡湯類，包括桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等；消痞開郁瀉心湯類方，包括甘草瀉心湯、瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯等；溫陽化氣類方，包括甘姜苓術湯、腎氣丸、吳茱萸湯、茯苓四逆湯。

後世用於治療郁證相關病證的其它方劑還有當歸芍藥散、當歸四逆湯、旋復代赭湯、小陷胸湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加厚朴杏子湯、枳實薤白桂枝湯等。

張仲景郁證診治學術貢獻

提出八種主要的郁證病脈症治

儘管【黃帝內經】對情志致病及其診療有詳盡闡述，但真正提出郁證相關病脈症治第一人者非張仲景莫屬，足為後世垂範。髒躁、百合病、梅核氣、奔豚氣、虛煩不寐、虛煩懊憹、煩驚譫語以及小柴胡湯郁證相關或然症（軀體症狀），無不皆屬郁證的範疇，所示治則方藥沿用至今不衰。

確立九種郁證治療原則

一是養心安神，代表方如甘麥大棗湯；二是鎮驚安神，代表方如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；三是和解少陽樞機，代表方如大小柴胡湯、四逆散；四是養陰清熱除煩，代表方如百合湯類、酸棗仁湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯類；五是調和營衛陰陽，代表方如桂枝湯類；六是化痰蠲飲，代表方如半夏厚朴湯、五苓散、茯苓桂枝白朮甘草湯類；七是活血化瘀，代表方如抵擋湯（丸）、桃核承氣湯類；八是消痞開郁，代表方是諸瀉心湯類；九是溫陽化氣，代表方如甘姜苓術湯、腎氣丸。這些方劑被後世醫家用於治療郁證，其中不少被現代藥理證實具有一定的抗抑鬱、抗焦慮作用。

垂示郁證或然症

對照百合病及髒躁的臨床特點，不難發現小柴胡湯等所主治的或然症實為郁證所致，小柴胡湯確是治療郁證的常用方劑。有醫家對小柴胡湯或然症僅從病機轉換角度分析，未從郁證臨床特點着想。僅據【傷寒雜病論】中小柴胡湯證或然症已多達數十上百項，如再加上後世運用此方所主治的郁證性表現，顯然已遠遠超出了病機轉換所能解釋的範疇。郁證性或然症舉之上百推之成千，無論或然症千變萬化，以小柴胡湯從郁論治可萬變不離其宗。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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