温通利水的五苓散

五苓散出自〖伤寒杂病论〗。本方在书中出现五次，一是在杂病部分中治疗下焦有水气的脐下悸、吐涎沫眩晕症。二是在伤寒论中的蓄水证，其中列有五条，这皆是水停不行之证。五苓散组成：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝。此方的功效就是温通利水，笔者临证中利用温通利水之效，治疗多种疾病，同样也取得很好的疗效。

泄泻

患者张某，女，32岁。初诊于2018年2月25日。因饮食不洁而致泄泻1年半。服用中药5~6天腹泻会好，但时隔几天后仍腹泻如故。望其所用中药处方皆是健脾渗湿固涩之剂。西药是治疗慢性肠炎之类的药。刻诊：大便每天少则3~4次，多则7~8次，每次便少不成形。便前必小腹痛，有时痛不可忍，便后痛止，近日不欲饮食，怕食凉硬食物，时有头痛，以前额痛重，腰膝酸痛，舌质淡白、苔薄腻色白，脉沉细无力。

诊断：泄泻（脾胃气虚，寒湿内结）。

治则：健脾和胃，利湿止泻。

处方：党参15g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻20g，猪苓15g，桂枝12g，姜半夏10g，炮姜10g，菟丝子20g，巴戟天12g，补骨脂12g，车前子20g。7剂。水煎服，日1剂。

2018年3月4日复诊：服上药3天腹泻即止，日1次，便仍不成形，量增多，腹痛已明显减轻，仍时有头痛腰膝痛，舌脉同前。仍以原方巴戟天、补骨脂均改为15g。继用14剂。4月24日电话随访，张某说腹泻已彻底好了。

泄泻之证属脾胃气虚、湿盛者为多，此病即属于这个类型，应用补脾方药虽是正确的，对症的只是白术、茯苓、半夏之类的渗湿燥湿药，只能暂时取效，日后泄泻复发。五苓散是利湿剂，使体內湿邪从小便排出，同时又应用了补脾气的参术。本案病发四十多天，病久多虚已属寒湿，所以加用了炮姜、菟丝子、补骨脂，助阳之药，这样湿浊去，脾气健，故腹泻自止。由此可见对体内湿邪的治疗，渗湿燥湿和利湿效果绝对不一，渗湿药力缓且效果短暂；五苓散利湿使小便得利，大便得实。亦即『利小便即实大便』。故而以利湿为主的五苓散治脾湿泄泻效果良好。

酒精性肝炎

孔某，男，43岁。2018年4月18日就诊。诉本月13日查肝功异常而来就诊，检查结果：总胆红素：45.5μmol/L、间接胆红素25.2μmol/L。刻诊：口干口苦，每天早起床后严重，不欲饮食，食后胃脘胀满，周身无力，小便黄，舌苔腻微黄，脉弦数。

病机：肝胆湿热型腹胀（酒精性肝炎）。

治则：清肝利胆。

处方：泽泻20g，猪苓15g，茯苓15g，炒白术15g，桂枝6g，郁金12g，虎杖15g，半枝莲30g，生地黄40g，赤芍15g，醋香15g，车前子20g，三叶青10g。15剂。水煎服。

2018年5月3日二诊：药后仍有口于口苦，他症全消。昨天查肝功，总胆红素25.9μmol/L。其他项目皆属正常。再以上次处方继服15剂。并嘱禁饮酒。

该患者因长期饮酒，湿热内伤肝胆，肝功异常，形成酒精肝。

诊断：肝胆湿热型腹胀（酒精性肝炎）。

治疗：五苓散以利湿热，加用虎杖、半枝莲、车前子等清利湿热之品。湿热得清，故肝功正常。

体会

五苓散出自〖伤寒杂病论〗，是治疗蓄水证的主方，从以上医案来看，虽然是不同的内科病和皮肤科病，利用五苓散利湿的功效，皆能取效。还要注意以下几点：

①应用本方必须是体内湿邪所致，加用车前子、竹叶等。

②体内湿邪致病，要分清是一般的湿浊还是湿热或是寒湿，如内湿热盛，方中桂枝应少用；如果是内寒湿，桂枝应多用。（作者王玉生、周鑫培单位为北京同仁堂王府井中医院，邱奕霏单位为北京弘医堂中医院）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

（Y）