溫通利水的五苓散

五苓散出自【傷寒雜病論】。本方在書中出現五次，一是在雜病部分中治療下焦有水氣的臍下悸、吐涎沫眩暈症。二是在傷寒論中的蓄水證，其中列有五條，這皆是水停不行之證。五苓散組成：澤瀉、豬苓、茯苓、白朮、桂枝。此方的功效就是溫通利水，筆者臨證中利用溫通利水之效，治療多種疾病，同樣也取得很好的療效。

泄瀉

患者張某，女，32歲。初診於2018年2月25日。因飲食不潔而致泄瀉1年半。服用中藥5~6天腹瀉會好，但時隔幾天後仍腹瀉如故。望其所用中藥處方皆是健脾滲濕固澀之劑。西藥是治療慢性腸炎之類的藥。刻診：大便每天少則3~4次，多則7~8次，每次便少不成形。便前必小腹痛，有時痛不可忍，便後痛止，近日不欲飲食，怕食涼硬食物，時有頭痛，以前額痛重，腰膝酸痛，舌質淡白、苔薄膩色白，脈沉細無力。

診斷：泄瀉（脾胃氣虛，寒濕內結）。

治則：健脾和胃，利濕止瀉。

處方：黨參15g，炒白朮15g，茯苓15g，澤瀉20g，豬苓15g，桂枝12g，姜半夏10g，炮姜10g，菟絲子20g，巴戟天12g，補骨脂12g，車前子20g。7劑。水煎服，日1劑。

2018年3月4日複診：服上藥3天腹瀉即止，日1次，便仍不成形，量增多，腹痛已明顯減輕，仍時有頭痛腰膝痛，舌脈同前。仍以原方巴戟天、補骨脂均改為15g。繼用14劑。4月24日電話隨訪，張某說腹瀉已徹底好了。

泄瀉之證屬脾胃氣虛、濕盛者為多，此病即屬於這個類型，應用補脾方藥雖是正確的，對症的只是白朮、茯苓、半夏之類的滲濕燥濕藥，只能暫時取效，日後泄瀉復發。五苓散是利濕劑，使體內濕邪從小便排出，同時又應用了補脾氣的參術。本案病發四十多天，病久多虛已屬寒濕，所以加用了炮姜、菟絲子、補骨脂，助陽之藥，這樣濕濁去，脾氣健，故腹瀉自止。由此可見對體內濕邪的治療，滲濕燥濕和利濕效果絕對不一，滲濕藥力緩且效果短暫；五苓散利濕使小便得利，大便得實。亦即『利小便即實大便』。故而以利濕為主的五苓散治脾濕泄瀉效果良好。

酒精性肝炎

孔某，男，43歲。2018年4月18日就診。訴本月13日查肝功異常而來就診，檢查結果：總膽紅素：45.5μmol/L、間接膽紅素25.2μmol/L。刻診：口乾口苦，每天早起床後嚴重，不欲飲食，食後胃脘脹滿，周身無力，小便黃，舌苔膩微黃，脈弦數。

病機：肝膽濕熱型腹脹（酒精性肝炎）。

治則：清肝利膽。

處方：澤瀉20g，豬苓15g，茯苓15g，炒白朮15g，桂枝6g，鬱金12g，虎杖15g，半枝蓮30g，生地黃40g，赤芍15g，醋香15g，車前子20g，三葉青10g。15劑。水煎服。

2018年5月3日二診：藥後仍有口於口苦，他症全消。昨天查肝功，總膽紅素25.9μmol/L。其他項目皆屬正常。再以上次處方繼服15劑。並囑禁飲酒。

該患者因長期飲酒，濕熱內傷肝膽，肝功異常，形成酒精肝。

診斷：肝膽濕熱型腹脹（酒精性肝炎）。

治療：五苓散以利濕熱，加用虎杖、半枝蓮、車前子等清利濕熱之品。濕熱得清，故肝功正常。

體會

五苓散出自【傷寒雜病論】，是治療蓄水證的主方，從以上醫案來看，雖然是不同的內科病和皮膚科病，利用五苓散利濕的功效，皆能取效。還要注意以下幾點：

①應用本方必須是體內濕邪所致，加用車前子、竹葉等。

②體內濕邪致病，要分清是一般的濕濁還是濕熱或是寒濕，如內濕熱盛，方中桂枝應少用；如果是內寒濕，桂枝應多用。（作者王玉生、周鑫培單位為北京同仁堂王府井中醫院，邱奕霏單位為北京弘醫堂中醫院）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

（Y）