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近日，《中国中医药报》学术版报道了各地医生运用静顺汤的验案，读后很受启发。笔者近期临床运用静顺汤有一些疗效很好的案例以及心得体会，分享同道。
静顺汤方义与加减
静顺汤一方原出宋·陈无择《三因方》，由白茯苓、木瓜、炮附子、牛膝、防风、诃子、干姜、 炙甘草组成。
龙砂医家缪问曾为该方注解，认为该方切中运气病机。辰戌之岁，太阳寒水司天，寒临太虚，阳气不令，正民病寒湿之会，适用本方。方中，防风通行十二经，合附子以逐表里之寒湿，即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝引附子专达下焦。甘草、防风引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温，醒胃助脾之运，且敛摄肺金。
同时，缪问根据六气加减用药，就今年而言，初之气（2018年1月20日大寒至3月20日），为少阳加临厥阴，去附子，加枸杞；二之气（2018年3月21日春分至5月20日），阳明燥金加临少阴君火，仍加附子；三之气（2018年5月21日小满至7月22日），太阳寒水加临少阳相火，去姜、附、木瓜，加人参、枸杞、地榆、生姜、白芷。
方中附子的去与留
关于缪问注释中“一之气”去附子，临证运用时要根据实际情况加减。笔者在临床中很多时候并没有去附子，譬如，下文医案中所治段某，就是例子。缪问去附子的原因，从文意看大约是因为“少阳相火”。
另外，很多关于附子研究的文献，认为舌红不适合运用附子，而笔者听业师顾植山言，早年裘沛然在给他的通信中曾谈及附子使用。日本医家浅田宗伯认为，舌红是用附子的证。近代医家何绍奇在《漫谈附子》一文中也指出，“不仅风寒湿痹可用附子，即使风热湿痹舌红脉数者，也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。”
笔者查阅清代《三因司天方》抄本时发现，姜体乾的重孙之模，在抄本静顺汤条眉批中就记载了“大寒至春分，彭氏宜用附子”。彭氏，即彭用光，明代医家，庐陵（今江西吉安）人，喜言太素脉，著有《体仁汇编》《续伤寒蕴要全书》《简易普济良方》等书。
运气方如何加减
对于古方的运用，一般情况下主张用原方、原量、原煎煮法、服用法，对于运气方也不例外，但是也不可拘泥，笔者就将该方与《三因方》麦门冬汤（麦冬、白芷、半夏、竹叶、钟乳石、桑白皮、紫菀、人参、甘草、生姜、大枣）经常合方用，或撷取数味，以取麦冬汤之意。
需要说明的是，按照运气病机临床，对药物的加减运用也要从运气角度分析。譬如，麦冬汤中钟乳石，《济阴纲目》记载“钟乳原从气化而成，故取之，以天人合气也，欲乎微乎”，《本草备要》谓之“阳明气分药”，故当阳明燥金之气当值，正可选用。加减选药具体可参阅清人张志聪《本草崇原》，该书“诠释《本经》，阐明药性，端本五运六气之理，解释详备”。
运气方概念范畴的思考
笔者认为，运气方有狭义与广义之分。单纯《三因司天方》中所载16首方为狭义运气方；其他凡是按照运气思路用药的方剂，都可以纳入运气方范畴，则为广义运气方概念。
近来笔者读明·张昶《运气谷》一书，发现该书中也记录了司天方。其中，“中运”10首方与陈无择方一致；而“六气”司天、在泉方的选用却不同。譬如，针对太阳寒水，其创立“制水胜湿制风并汤”，药用苍术、白术、甘草、吴茱萸、干姜、附子、生姜、大枣。但是对比、分析两首方用药，该方与静顺汤用药多有相似，说明用药思路是一致的，均基于“太阳寒水”的运气特点。
运气致病有群体趋同性
运气理论在一定时空范围中，具有普遍效应。从发病上说，有群体趋同性，即某一特定运气条件下，发病的证候、病机具有共性，故而一段时间某个运气方的使用，会有普适性，但因地域不同，也会有一些差别。比如，静顺汤所治疗的疾病除下面介绍的腰痛、尿血、关节腔积液、室性早搏之外，还有肠易激综合征、慢性胃炎等多系统疾病，核心点就是抓住了运气病机。
运气理论的运用，还需要兼顾多个方面动态考虑，不可机械套用，以犯胶柱鼓瑟之弊。正如孙之模抄本《三因司天方》“自序”页眉批言：“我祖恒斋公，按司天在泉脉法，合时令节候，人之见症，然后用司天方也”。
腰痛案
李某，女，家住广西桂林。5月8日初诊，主诉突然出现腰痛，去医院检查，尿常规提示潜血（++），双肾及输尿管、膀胱B超未见异常，肾功能正常，遂经广东朋友代为问诊于我，当时患者除腰痛外，无明显尿频、尿急、尿痛等不适症状，舌红苔薄腻，脉象不详（因微信联系，无法诊脉）。时当“二之气”阳明燥金加临少阴君火，《素问·六元正纪大论》谓之“大凉反至……火气遂抑……寒乃始”，遂处以静顺汤，同时考虑到舌红，兼有化热之象，故合麦冬汤之意。
处方：熟附片3克（先煎），淡干姜6克，防风15克，诃子肉10克，宣木瓜20克，怀牛膝15克，茯苓15克，生甘草10克，麦冬15克，淡竹叶10克，桑白皮10克。5剂，每日1剂，水煎服。
患者服药2剂后腰痛缓解，3剂后腰痛消失，尿常规检查指标正常。
膝关节滑膜炎案
郑某，女，46岁，3月20日初诊。患者主诉近半月出现右下肢活动后疼痛，右侧膝关节肿胀，局部肤温不高，影像学检查提示：右侧膝关节滑膜炎、关节腔积液。纳谷馨、二便调畅、夜寐安，舌淡苔薄，脉沉细。结合四诊、病机，予以静顺汤。
处方：熟附片3克（先煎），淡干姜6克，防风15克，诃子肉10克，宣木瓜20克，怀牛膝15克，茯苓15克，生甘草10克。7剂，每日1剂，水煎服。
复诊，药后右下肢活动改善，但仍感右侧膝关节有肿胀，追问病史，平素双腿怕冷，脉舌象同前。改熟附子10克（先煎1小时），加鹿角霜10克（先煎），穿山龙15克。7剂。三诊，右下肢膝关节肿胀明显改善，活动较前灵活，继续守方。
频发室性早搏案
段某，男，85岁，2月7日首诊。自诉半月前，因感冒住院治疗，病房内环境嘈杂影响睡眠，进而出现心慌、心悸，精神紧张，心电图提示频发室早，遂出院求治于我。症见：面色憔悴，时有咳嗽，咳白痰质黏稠，心慌，胸闷，纳谷不馨，二便尚调，后背怕冷，舌红苔腻中有裂纹，舌质润有紫气，脉结代。结合四诊与运气病机，予静顺汤合麦冬汤意。
处方：熟附片3克（先煎），淡干姜6克，防风15克，煨诃子10克，宣木瓜20克，怀牛膝15克，茯苓15克，炙甘草10克，钟乳石（先煎）10克，桑白皮10克，六神曲（包）10克。7剂，每日1剂，水煎服用。
复诊，咳嗽、心悸明显改善，早搏次数明显减少，效不更方，熟附片增至10克（先煎），7剂。三诊，咳嗽愈，后背怕冷及心慌诸症皆改善，早搏偶发，纳谷亦增，原方再进5剂巩固。（陶国水 江苏省无锡市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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