台湾私立诊所的生存环境与发展之道

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从20世纪50年代开始，台湾实施社会保险，当时一共有13种社会保险形式，给付的比例都不高。公费和自费并行，对于私立诊所来说，既有社会保险的病人，也有自费的病人，在支付上总体压力并不太大，收支平衡得比较好。

1995年全民健保实施是一个分水岭，把13种社会保险合并为一种医疗保险。健保的特点是广覆盖，大部分医院和诊所都纳入了健保的支付范围。这以后私立医院的数量就在持续减少，由于支付的严格控制，对于医院来说如果不能控制好运营成本，达到规模效应，则意味着亏损和倒闭的风险。从2001年以来，倒闭的医院以50床以下的小型医院居多。

2006年健保制订了合理门诊量规定，对于诊所来说，按照不同门诊量范围支付每次的健保赔付金额，服务量越高的范围，健保的支付金额越低。而对于医院，则按照上一年门诊量为基数，通过公式来计算后一年门诊量的一定百分比。

台湾的私立诊所一直是基础医疗的主力军，且台湾私立诊所的特征是单人执业远超过多人联合，也就是说诊所的规模较小，主要服务于家庭，定位家庭医学。

联合执业的比例为20%左右。但近年来基层诊所面临大医院扩张压力同样巨大。在私立诊所执业的医务人员占台湾所有义务人员的30%不到，而这一比例在80年代的时候超过50%。

合理门诊量的使用初衷有几方面。一是希望医生能够对每一位病人的服务保证一定的时间和精力，而不是用几分钟时间打发病人。二是希望通过门诊量来鼓励医生避免不必要的重复就诊，比如慢病长处方。

健保的实施以及合理门诊量的设立对基层的私立诊所来说，形成了发展门槛。健保对于超出合理门诊量的部分并不是不支付，只是支付较低，对于有一定规模的大医院来说，仍然可以通过不断扩张病人数量来跑量，并不太在意支付偏低的问题。

而对于门诊量整体较低的私立诊所来说，分档支付等于是在门诊量上升的时候，让他们的平均每人收入不断下降，因此整体来说，台湾的基层诊所面临大医院扩张的压力非常大。

此外，台湾并没有建立强制的转诊制度，缺乏这一制度导致基层在门诊上直接与大医院门诊部竞争。台湾大部分诊所都是单体诊所，联合多人以上的诊所比例虽然有所上升但仍只有20%左右，诊所规模较小，人员较少，检查条件也比较弱，因此近年来受到大医院门诊部挤压也非常严重。

近年来台湾的私立诊所纷纷展开多元化经营。虽然诊所数量上在不断增长，但偏向利润较高的服务，比如医疗美容和牙科。西医诊所也纷纷增加美容、抗衰老、营养品、体检等项目来增加收入。

从台湾私立诊所的发展情况可以获得几方面启示。

首先，在一个缺乏强制分级问诊的市场里，基层与大医院门诊服务的正面竞争对基层诊所的发展非常不利。由于亚洲城市的都市属性，相比美国的小镇属性，大医院更为可及，因此对于基层有明显的竞争压力。这一点与内地市场类似。

第二，私立诊所的规模偏小，意味着设备和技术更新的压力较大，甚至无法具备完整的技术条件，因此靠口碑和家庭服务质量取胜是比较常见的做法，但由于支付方压力较大，规则收紧，越小规模的机构可能面临生存压力。对于医院来说也是如此，这从台湾过去十几年中倒闭的大部分都是50床以下医院就可以看出来，而新建的医院规模都普遍偏大，有集中化的趋势。

这一点对于中国内地的医院和诊所来说也是类似。未来单体诊所可能面临一阵倒闭潮，而一部分中小型经营不善的医院如果失去地方财政的足够支持，也将面临业务困境，届时则可能是民营资本进入私有化的机会。

此外，台湾的医药分开并不是强制的，而是通过支付政策的不同以及鼓励慢病长处方来鼓励医疗机构将处方流出。比如，根据台湾2015年的规定，对于合理门诊量在81到150人的诊所，如果开具慢病长处方且交给特约药房拿药，健保的门诊服务费用支付价格是125元新台币，而如果没有开具连续处方但也是将药房交给药房，则支付70新台币。而如果同样开具慢性病连续处方，但是在本机构拿药而不是通过药房，则只支付100新台币。

通过这种支付规则的不同，目的是鼓励处方流出，并且开慢性病连续处方以降低重复就医，提高效率，节约诊金。

最后，私立为主的体系保证了市场的竞争，尤其是服务品质，用户体验，效率管理方面的市场竞争。但也有不少人士指出，私立为主的体系偏向于利润丰厚的业务，而不是真正民众需要的业务，因此在服务发展方向上会和民众基本需求有偏差。这一点将对中国未来医院的走向提供重要启示。

在未来支付方进一步挤压费用的大环境里，大医院面临的经营压力也会增加，未来数量上很难再有快速增加，甚至可能会减少（如关闭分院或者民营化）。一些利润空间不高的项目可能会被剔除以保证生存，尤其在补贴难以到位的地区，公立医院可能会分出一部分利润不高的项目。而私立是否去选择进入这些领域，以怎样的形式去做就是一个策略上定位的问题。可能有一些体制外机构会将这些服务接过来，但打造成更为优质的服务而抬高价格。也有可能通过跑量的措施来增加收入，保证薄利空间。

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