第二十二节 肝瘟(慢性肝衰竭)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华人民共和国国家标准【中医临床诊疗术语】[1]，中华中医药学会【病毒性肝炎中医辨证标准〔2017年〕】[2]及【中医内科学】拟定[3]。

〔1〕以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。

〔2〕黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。

〔3〕有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。

2.西医诊断标准

参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组【肝功能衰竭诊疗指南〔2012年版〕】[4]。

诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

〔二〕证候诊断

参照中华中医药学会肝胆病分会【病毒性肝炎中医辨证标准〔2017年〕】[2]拟定。

〔1〕湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄〔厚〕腻，脉实有力。

〔2〕瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。

〔3〕阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征〔+〕，或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。

〔4〕阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.湿热蕴毒证

治法：祛湿解毒，凉血化瘀。

〔1〕推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、大黄、栀子、赤芍、丹参、虎杖、石菖蒲等。或具有同类功效的中成药、中药注射剂。

〔2〕中药灌肠：常用灌肠中药：大黄、茵陈、赤芍、乌梅、黄柏。中药浓煎取汁100ml。患者取侧卧屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蜡油润滑灌肠管及肛周皮肤，将灌肠管从肛门轻轻插入直肠，深度15～20cm，治疗药物温度以37～40℃为宜，液面距肛门40～60cm，将药液缓慢灌入，在肠道内保留1～2小时。

〔3〕饮食疗法：宜食清淡，忌辛辣、肥甘厚味，助热生湿之品；宜清热利湿，润肠通便之品，如：西瓜、香蕉、绿豆、冬瓜、木耳等各种新鲜果蔬。

2.瘀热蕴毒证

治法：化瘀解毒、健脾和胃。

〔1〕推荐方药：血府逐瘀汤合茵陈六君子汤加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝、当归、茵陈、白术、黄芪、党参、茯苓、陈皮、半夏、郁金、菖蒲等。或具有同类功效的中成药、中药注射剂。

〔2〕中药灌肠：常用中药：大黄、白术、茯苓、黄芪、甘草等。灌肠技术同上。

〔3〕饮食疗法：宜食甘淡，忌辛辣、温燥动火之品。宜养血、活血、健脾之品，如：阿胶、薏米、山药、百合、银耳等。

3.阳虚瘀毒证

治法：温阳利水，活血化瘀。

〔1〕推荐方药：茵陈术附汤加减。茵陈、炮附片、白术、干姜、茯苓、刘寄奴、川芎、大腹皮等。或具有同类功效的中成药。

〔2〕中药灌肠：常用中药：附子、甘草、牡蛎、丹参、大黄。灌肠技术同上。

〔3〕饮食疗法：宜食温热，如：虾，乳、蛋类，燕麦、薏米、核桃、红枣、桂圆等。忌生冷、寒凉、滑利之品，忌黄豆、土豆、红薯等易胀气之品。

4.阴虚瘀毒证

治法：滋补肝肾，化瘀解毒。

〔1〕推荐方药：六味地黄丸合桃红四物汤加减。生地、山萸肉、炒山药、丹皮、茯苓、泽泻、丹参、赤芍、陈皮、黄连、甘草等。或具有同类功效的中成药。

〔2〕中药灌肠：常用中药：乌梅、丹皮、木香、黄连、大黄。灌肠技术同上。

〔3〕饮食疗法：宜食甘凉滋润、生津养阴之品，忌辛辣、温热、香燥、煎炸之品，宜滋养肝肾，健脾利湿，如：鱼肉、酸奶、鸡蛋、枸杞子、葡萄、百合、糯米、蜂蜜等。可食用百合莲子粥。

〔二〕其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

〔1〕中药膏剂穴位贴敷

适应症：肝衰竭并发腹水者。

禁忌症：上消化道出血、合并肝癌、及脐部8cm×8cm内有皮肤破损者禁用。

药物组成：甘遂、地龙、砂仁、麝香等。

操作方法：药物研末备用，用时以蜂蜜调制成膏状，平铺于边长约5cm的正方形单层纱布上，厚度约0.5～0.6cm，外敷脐部，上用纱布覆盖固定。敷贴时间每次8h，每日1次，28天为1个疗程。

注意事项：对于少部分患者出现发泡的情况，可适当缩短敷药时间，或延长敷药间隔时间；高敏体质、常有皮肤过敏情况的患者须慎用。

〔2〕肝病治疗仪

针对肝衰竭残留黄疸，可选择应用肝病治疗仪治疗。

操作方法：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区，并根据患者的感觉调整距离，每天1次，每次30min，15天为1个疗程。

注意事项：治疗部位必须皮肤保持干燥，以免红外线、毫米波被水份吸收而不能进入人体。治疗时注意将红外线及毫米波探头对准治疗部位再调节输出，以免辐射至眼睛造成损伤。

〔三〕西医治疗

根据【肝功能衰竭诊疗指南(2012年版)】规范应用保肝药、抗病毒药物、利尿剂等治疗，同时积极控制并发症，如腹膜炎、电解质紊乱、低蛋白血症、肝性脑病、上消化道出血等。有条件可行人工肝、肝移植等治疗。

〔四〕护理调摄要点

1.生活起居：主要包括卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。

2.饮食调理：提倡肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。

3.情志调摄：调畅情志，鼓励患者树立战胜疾病的信心，避免焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。

4.预防感染：注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院内感染发生。

三、疗效评价

〔一〕中医证候评价方法和疗效标准

参照2002年【中药新药临床研究指导原则】拟定。

1.中医证候评价方法

根据中医证候评分标准表，采用尼莫地平法计算中医证候有效率：积分减少〔%〕=〔治疗前积分-治疗后积分〕/治疗前积分×100%。

2.中医证候疗效标准

显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；

有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；

无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

〔二〕疾病疗效评价指标和评价标准

参照【肝功能衰竭诊疗指南〔2012年版〕】拟定。

1.主要疗效指标：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率计算：生存病例数/总病例数×100%。

2.次要疗效指标：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染、腹水等临床症状和体征的改善；生化指标提示总胆红素下降、凝血指标恢复、白蛋白水平上升。

显效：凝血酶原活动度>40%或INR<1.6，总胆红素降至正常值上限5倍以下。

有效：凝血酶原活动度有所上升，总胆红素有所下降但均未达显效标准。

无效：凝血酶原活动度和/或总胆红素无好转甚至恶化。

附表：

肝瘟(慢性肝衰竭)中医证候评分标准表

参考文献

[1]中华人民共和国技术监督局(1997)中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语疾病部分(GB/T 16751-1997) [s].北京:中国标准出版社,1997.

[2]中华中医药学会肝胆病分会.病毒性肝炎中医辨证标准[S].北京:中国中医药出版社,2017.

[3] 张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京: 中国中医药出版社,2017.

[4]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝功能衰竭诊疗指南〔2012年版〕[J].实用肝脏病杂志,2013,16(3):210-216.

牵头分会：

中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人：

常占杰〔陕西中医药大学附属医院〕

主要完成人：

常占杰〔陕西中医药大学附属医院〕

李京涛〔陕西中医药大学附属医院〕

宋春荣〔陕西中医药大学附属医院〕

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肝衰竭的住院患者

一、肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为肝瘟〔TCD编码：BNW220〕。

西医诊断: 第一诊断为慢性肝衰竭〔ICD-10编码：K72.101〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案〔2018年版〕】。

〔2〕西医诊断标准：参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的【肝功能衰竭诊疗指南〔2012年版〕】。

2.证候诊断

参照中华中医药学会发布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案〔2018年版〕】。

湿热蕴毒证

瘀热蕴毒证

阳虚瘀毒证

阴虚瘀毒证

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案〔2018年版〕】。

1.诊断明确，第一诊断为肝瘟〔慢性肝衰竭〕。

2.患者适合并接受中医药治疗。

〔四〕标准住院日≤28天。

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合肝瘟〔慢性肝衰竭〕。

2.在肝硬化基础上，肝功能进行性减退、出现症状急性加重或出现新的并发症，可以进入本路径。

3.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神病等影响疗效评价者，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

观察并记录身目黄染、口干苦、乏力、食欲不振、腹胀、腹水、神志、行为、出血等症状或体征及其变化情况，注意舌像、脉象的动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

〔1〕血常规、尿常规、大便常规；

〔2〕肝功能、肾功能、凝血项、血糖、血清电解质；

〔3〕血清甲胎蛋白〔AFP〕；

〔4〕血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关检测；

〔5〕心电图、腹部B超、胸片。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血清内毒素定量、细菌培养、血氨、甲状腺功能、自身抗体、CT或MRI等。

〔八〕治疗方法

参照中华中医药学会发布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案〔2018年版〕】。

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕湿热蕴毒证：祛湿解毒、凉血化瘀。

〔2〕瘀热蕴毒证：化瘀解毒、健脾和胃。

〔3〕阳虚瘀毒证：温阳利水、活血化瘀。

〔4〕阴虚瘀毒证：滋补肝肾、化瘀解毒。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.特色疗法

〔1〕中药灌肠

〔2〕中药外敷

4.其他疗法

5.内科基础治疗

6.护理调摄

〔九〕出院标准

〔1〕乏力、纳差、腹胀、出血倾向等症状明显好转，肝性脑病等并发症得到有效控制。

〔2〕黄疸、腹水等体征明显改善。

〔3〕肝功能指标明显改善：总胆红素〔TBiL〕降至正常值上限5倍以下，凝血酶原活动度〔PTA〕＞40％或国际标准比值〔INR〕＜1.6。

〔十〕变异及原因分析

1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者，治疗期间该疾病病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3.治疗过程中，出现Ⅲ期及以上肝性脑病、发生消化道大出血、严重感染〔包括感染性休克、深部真菌感染、2个部位以上感染、二重感染等〕、Ⅰ型肝肾综合征，或4周内出现死亡、自动出院、肝移植、需要人工肝治疗、需要特殊处理，退出本路径。

4.治疗过程中，出现或并发其他严重疾病(如心脑血管意外、胰腺炎、肺栓塞)等，或发现合并有原发性肝癌或其他肿瘤者，退出本路径。

5.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、肝瘟〔慢性肝衰竭〕中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断：肝瘟〔慢性肝衰竭〕〔TCD编码：BNW220，ICD-10编码：K72.101〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤28天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人：

常占杰〔陕西中医药大学附属医院〕

主要完成人：

常占杰〔陕西中医药大学附属医院〕

李京涛〔陕西中医药大学附属医院〕

宋春荣〔陕西中医药大学附属医院〕

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕