第五十六节 水肿病(小儿原发性肾病综合征)

中医诊疗方案_2018年版

一．诊断

〔一〕疾病诊断

1．中医诊断标准

参照中华中医药学会发布的【中医儿科常见病诊疗指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕[1]水肿病的诊断标准．

〔1〕主症表现：浮肿．身体困重．小便短少．尿浊或血尿．

〔2〕次症表现：面色㿠白．恶心．呕吐．纳差．腹胀．腹痛．

〔3〕重症表现：面色紫暗或黧黑．无尿．口有秽味．或伴胸水．腹水．频繁呕吐．四肢厥冷．面色白或口唇青紫．头痛．抽搐．谵语．嗜睡．昏迷．

2．西医诊断标准

参照中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的【儿童激素敏感．复发/依赖肾病综合征诊治循证指南〔2016〕】[2]原发性肾病综合征的诊断标准．

〔1〕大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量 ≥ 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐〔mg/mg〕≥ 2.0．1周内3次晨尿蛋白定性〔+++〕～〔++++〕．

〔2〕低蛋白血症：血清白蛋白低于25g/L．

〔3〕高脂血症：血清胆固醇高于5.7mmol/L．

〔4〕不同程度的水肿．

以上4项中以〔1〕和〔2〕为诊断的必要条件．

〔二〕证候诊断

参照中华中医药学会【中医儿科常见病诊疗指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕[1]．

1. 本证

〔1〕肺脾气虚证：全身浮肿．颜面为著．面色㿠白或萎黄．神疲气短．声低懒言．自汗．纳呆．便溏．小便短少．平素易感冒．舌淡或淡胖．苔白或白滑．脉浮细．

〔2〕脾虚湿困证：全身浮肿．肢体为著．按之凹陷．面色萎黄．身体困重．倦怠乏力．或兼胸闷．腹胀．纳少．便溏．小便短少．舌淡胖．舌边有齿痕．苔厚腻．脉沉缓．

〔3〕脾肾阳虚证：全身明显浮肿．按之深陷难起．腰腹下肢尤甚．或伴胸水．腹水．畏寒肢冷．身体重着．神疲倦卧．脘腹胀满．或腰膝酸软．恶心．呕吐．纳少．便溏．小便短少不利．面色㿠白．舌淡胖．舌边有齿痕．苔白滑．脉沉细无力．

〔4〕肝肾阴虚证：浮肿较轻或无浮肿．头痛．头晕耳鸣．面色潮红．五心烦热．盗汗．失眠多梦．口干咽燥．或腰膝酸软．或伴痤疮．舌红．苔少．脉细数．

〔5〕气阴两虚证：浮肿较轻或无浮肿．面色无华．神疲乏力．自汗．盗汗或午后低热．手足心热．头晕．耳鸣．口干咽燥或长期咽痛．咽部暗红．易感冒．舌红少津．苔少．脉细弱．

标证

〔1〕外感风邪证：恶寒．发热．头身疼痛．咳嗽．喷嚏．流涕．无汗或有汗．或喘咳气急．或咽红．喉核肿痛．舌红．苔薄白．脉浮．

〔2〕水湿内停证：全身明显浮肿．皮肤光亮．按之深陷难起．腹水明显．或伴胸水．或见胸闷．气短喘咳．或身体困重．腹满泛恶．便溏．尿少．舌淡．苔白．脉滑．

〔3〕湿热内蕴证：身体困重．身热不扬．皮肤疮疡疖肿．恶心欲呕．口粘口苦．口臭．口干不欲饮．脘腹胀满．纳呆．大便不调．腰痛．小腹坠胀．小便频数短黄．或灼热刺痛．尿血．舌红．苔黄腻．脉滑数．

〔4〕瘀血阻滞证：颜面浮肿．面色紫暗或晦暗．眼睑下发青．唇舌紫暗．皮肤粗糙或肌肤甲错．有紫纹或血缕．或胁下痞块．腰痛．舌质紫暗或有瘀点瘀斑．苔少．脉涩．

〔5〕湿浊停聚证：身重困倦．精神萎靡．头痛．眩晕．胸闷．腹胀．纳呆．恶心．呕吐．大便粘腻．小便短少．口粘腻．舌淡．苔厚腻．脉滑．

二．治疗方法

〔一〕辨证论治

1. 本证

〔1〕肺脾气虚证

治法：健脾益气．宣肺利水

推荐方药：防己黄芪汤合五苓散加减．药物组成：汉防己．黄芪．白术．茯苓．猪苓．泽泻．桂枝等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔2〕脾虚湿困证

治法：健脾益气．渗湿利水

推荐方药：防己茯苓汤合参苓白术散加减．药物组成：汉防己．黄芪．桂枝．茯苓．人参．白术．白扁豆．山药．薏苡仁．莲子肉．砂仁．桔梗等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔3〕脾肾阳虚证

治法：温肾健脾．通阳利水

推荐方药：偏肾阳虚者用真武汤加减．药物组成：茯苓．白芍．白术．生姜．附子．偏脾阳虚者用实脾饮加减．药物组成：附子．白术．大腹皮．厚朴．木瓜．草果仁．槟榔．干姜．甘草等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔4〕肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾．养阴清热

推荐方药：知柏地黄丸加减．药物组成：知母．黄柏．熟地黄．山药．山萸肉．茯苓．泽泻．牡丹皮．麦冬等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄丸加减．药物组成：党参．黄芪．生地黄．麦冬．山药．山萸肉．牡丹皮．茯苓．泽泻等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

2. 标证

〔1〕外感风邪证

治法：外感风寒者宣肺利水．疏风散寒．外感风热者宣肺利水．疏风清热

推荐方药：外感风寒者用荆防败毒散．外感风热者用银翘散加减．麻黄．桂枝．杏仁．甘草．或连翘．金银花．桔梗．薄荷．竹叶．淡豆豉．荆芥．牛蒡子等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔2〕水湿内停证

治法：益气健脾．利水消肿

推荐方药：五皮饮加减．药物组成：生姜皮．桑白皮．陈皮．大腹皮．茯苓皮．车前子等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔3〕湿热内蕴证

治法：清热利湿

推荐方药：上焦湿热者用五味消毒饮合三仁汤加减．药物组成：金银花．野菊花．蒲公英．紫花地丁．天葵子．中焦湿热者用甘露消毒丹加减．药物组成：滑石．黄芩．茵陈蒿．白蔻仁．藿香．石菖蒲．薄荷．下焦湿热者用八正散加减．药物组成：车前子．瞿麦．萹蓄．石韦．大黄．栀子．竹叶等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔4〕瘀血阻滞证

治法：活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤加减．药物组成：桃仁．红花．熟地黄．川芎．当归．芍药．丹参等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔5〕湿浊停聚证

治法：和胃降浊．化湿行水

推荐方药：温胆汤加减．药物组成：半夏．竹茹．枳实．陈皮．茯苓．龙骨．牡蛎．蒲公英．甘草等．或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕．

〔二〕中医特色疗法

1.灸法：脾肾阳虚证：针刺肾俞．腰阳关．委中．命门．肝肾阴虚证：有血尿者针刺肾俞．太溪．复溜穴．腰膝酸软者针刺肾俞．腰阳关．委中．志室．太溪．

2.耳针疗法：王不留行贴：耳尖．神门．肺．脾．肾．三焦等穴位随症加减．患者取坐位．穴位局部常规消毒后．贴与相应穴位．并进行按压1分钟左右．用于治疗各型水肿．

3.贴敷疗法：遂水散〔甘遂．大戟．芫花各等量〕共碾成极细末．每次 1～3g．置脐内．外加纱布覆盖．胶布固定．每日换药 1 次．10 次为 1 个疗程．用于治疗各型水肿．

〔三〕西药治疗

根据中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的【儿童激素敏感．复发/依赖肾病综合征诊治循证指南〔2016〕】[2]规范应用利尿剂．糖皮质激素．免疫抑制剂等药物．同时积极控制危险因素和合并症．如感染．电解质紊乱．血栓栓塞．严重高血压．低血容量．严重低蛋白血症．肾功能衰竭等．

〔四〕护理调摄要点

1.运动调理：无高度水肿．低血容量和感染的患儿毋需卧床休息．即使需卧床者也应在床上经常变换体位．以预防血管栓塞并发症．

2.饮食调理：注意饮食调摄．清淡．少盐饮食．忌食辛辣．油腻之品．保证充足的蛋白质．维生素类营养的调摄．注意补充维生素D〔每日500-1000IU〕及钙剂．

3.情志调理：重视情志护理．避免情志刺激．保持心情舒畅．

三．疗效评价

参照【中药新药临床研究指导原则】[3]中肾病综合症的疗效评价标准．

〔一〕评价标准

1.疾病疗效判定标准

〔1〕临床控制：尿常规检查蛋白转阴性．或24小时尿蛋白定量正常．尿沉渣红细胞计数正常．水肿消失．临床症状消失．

〔2〕显效：尿常规检查蛋白减少2个『+』．或24小时尿蛋白定量减少≥40%．尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%．水肿消失．临床症状明显好转．

〔3〕有效：尿常规检查蛋白减少1个『+』．或24小时尿蛋白定量减少<40%．尿沉渣红细胞计数检查减少<40%．水肿消失．临床症状好转．

〔4〕无效：临床症状与上述实验室检查均无改善或加重者．

2.证候疗效判定标准

〔1〕临床痊愈：中医临床症状．体征消失或基本消失．证候积分减少≥95%．

〔2〕显效：中医临床症状．体征明显改善．证候积分减少≥70%．且<95%．

〔3〕有效：中医临床症状．体征均有好转．证候积分减少≥30%．且<70%．

〔4〕无效：中医临床症状．体征均无明显改善或加重．证候积分减少<30%．

〔二〕评价方法

1.评价时点

就诊或入院当天进行评价．治疗1周和2周后各评价1次．

2．评价工具

中医证候疗效判定标准根据证候积分变化确定．

3．信息收集

通过中医四诊．体格检查收集相关临床信息．

_参考文献

_{[1]中华中医药学会. 中医儿科常见病诊疗指南[M]. 北京：中国中医药出版社, 2012: 91-96.}

_{[2]中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感．复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(10): 729-734.}

_{[3]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2002.}

中医临床路径_2018年版

_{路径说明：本路径适用于西医诊断为原发性肾病综合征的儿科住院患者．}

一．小儿原发性肾病综合征中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为水肿病〔TCD编码：BNS010〕

西医诊断：第一诊断为原发性肾病综合征〔ICD-10编码：N04.900)

〔二〕诊断依据

1. 疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照中华中医药学会【中医儿科常见病诊疗指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕．

〔2〕西医诊断标准：参照中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的【儿童激素敏感．复发/依赖肾病综合征诊治循证指南〔2016〕】

2．证候诊断

参照中华中医药学会【中医儿科常见病诊疗指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕．

水肿病〔小儿原发性肾病综合征〕临床常见证候：

本证：

肺脾气虚证．脾虚湿困证．脾肾阳虚证．肝肾阴虚证．气阴两虚证

标证：

外感风邪证．水湿内停证．湿热内蕴证．瘀血阻滞证．湿浊停聚证

〔三〕治疗方案的选择

1.诊断明确．第一诊断为小儿原发性肾病综合征．

2.患儿适合．监护人同意接受中医治疗．

〔四〕标准住院日为 ≤ 14天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合水肿病〔TCD编码：BNS010〕和原发性肾病综合征〔ICD-10编码：N04.900〕的患者．

2.肾病综合征范围内的蛋白尿．

3.患儿同时具有其他疾病．若在治疗期间无需特殊处理．也不影响第一诊断的临床路径流程实施时．可以进入路径．

〔六〕中医证候学观察

四诊合参．收集该病种不同证候的主症：浮肿．身体困重．小便短少．尿浊或血尿．次症：面色㿠白．恶心．呕吐．纳差．腹胀．腹痛等以及舌．脉特点．注意证候的动态变化．

〔七〕入院检查项目

1. 必需的检查项目

血常规．尿常规及大便常规．24小时尿蛋白定量．尿白蛋白/尿肌酐比值．肝肾功能．血电解质．血糖．血脂．免疫球蛋白．ASO．补体．凝血功能．血沉．乙肝五项．自身抗体．PPD试验．泌尿系B超．腹部B超．胸部正位片．心电图．

2. 可选择的检查项目：

根据病情需要．可选择丙肝．梅毒．HIV．病原学检测．抗肾小球基底膜抗体．心脏彩超．抗中性粒细胞胞浆抗体．代谢性疾病尿筛查．尿微量蛋白系列．肾组织病理活检等．

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂．中成药

本证

〔1〕肺脾气虚证：健脾益气．宣肺利水．

〔2〕脾虚湿困证：健脾益气．渗湿利水．

〔3〕脾肾阳虚证：温肾健脾．通阳利水．

〔4〕肝肾阴虚证：滋补肝肾．养阴清热．

〔5〕气阴两虚证：益气养阴．

标证

〔1〕外感风邪证：外感风寒者宣肺利水．疏风散寒．外感风热者宣肺利水．疏风清热．

〔2〕水湿内停证：益气健脾．利水消肿．

〔3〕湿热内蕴证：清热利湿．

〔4〕瘀血阻滞证：活血化瘀．

〔5〕湿浊停聚证：和胃降浊．化湿行水．

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.中医特色治疗

〔1〕灸法．〔2〕耳针疗法．〔3〕贴敷疗法

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.诊断明确．

2.病情改善或稳定：水肿减轻或消退．蛋白尿减少或转阴．血压稳定等．

3.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症．

〔十〕有无变异及其原因分析

1.病情变化．需要延长住院时间．增加住院费用．

2.治疗过程中发生病情变化．出现了严重的感染．电解质紊乱．血栓栓塞．严重高血压．低血容量．严重低蛋白血症．肾功能衰竭及其他严重合并症者．退出本路径．

3.因患儿及家属意愿而影响本路径的执行时．退出本路径．

二．水肿病〔小儿原发性肾病综合征〕中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为水肿病〔原发性肾病综合征〕〔TCD编码：BNS010．ICD-10编码：N04.900〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤14天 实际住院日： 天

_{牵头分会：}

_{中华中医药学会儿科分会}

_牵头人：

_{丁 樱〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{主要完成人：}

_{丁 樱〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{宋纯东〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{任献青〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{刘晓鹰〔湖北省中医院〕}

_{白玉华〔内蒙古国际蒙医医院〕}