2018-4-23 22:32
黑板
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
二、原文分析
第15条 病痰饮者
当以温药和之
1.痰饮的形成
2.饮邪的病理特性
3.温药的治疗意义
┌补胃阳──甘温本虚
│燥脾土──苦温 ┬标实
└发？？阳气──辛温┘
虚+邪─→阳衰饮聚
本虚标实
平和、调和
【说文】『和，相应也』，
不可专事温补──以防碍邪┬温补之中，酌加行、消、开导之品，
不可过于刚燥──免伤正气┘达到温补助阳，行水蠲饮之效
温运、温化
1.是治本大法 注重脾肾阳虚立论
2.临床应用：病浅者──治脾，温脾外饮
病深者──治肾，温肾内饮
清·李用粹【证治汇补】
初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾
饮停上──治肺标
饮停中──治脾制
饮停下──治肾本
第16条 狭义痰饮证治
心下
胸胁支满 心悸──水气凌心
目眩──清阳不升
小便不利
第17条
微饮──轻证┬短气
└小便不利
脾阳虚证──呼气短＋～～～温脾阳以化饮
肾阳虚证──吸气短＋
当从小便去之──治法
第18条
狭义痰饮之留饮┬心下胃
│留饮欲去
│心下坚满胸胁支满
└留饮──脉伏
甘遂半夏汤主之┬攻破利导
甘草 ┙
条29条 肠间
前后分消
我刚才给大家归纳的痰饮形成，总起来看，脾胃虚弱是本虚的问题，外因的部分，实际上，就是不管哪种因素，属于邪气，最后，它导致的是脾运失司也好，脾胃虚弱也好，还是脾阳虚是关键，所以，阳衰饮聚，本虚标实，这就是痰饮的形成机理，至少在这纲目上把握住，本虚标实怎么虚的，脾胃虚弱，脾运失司，整个外因，不管是哪一种因素，属于邪气方面的外因是条件，内因是根据，外因必须通过内办而起作用，病机就是阳衰饮聚，这个『阳衰』，一定要责之于脾，所以，根据这样的基本认识，再先用温药，补胃阳，必须得考虑温补，应该用什么性质的药物呢？甘、温，能补、能和、能缓，这是甘味的药温性药，取它能温、能补，针对本虚，阳不化气，必须用甘温的药物，达到能温、能补的目的。不管是脾，包括涉及到肾，这得解决阳不化气的问题。第二，燥脾土，应该用什么药呢？能够燥湿，性味苦、温的药，它讲到『燥脾土』，实际上包括对脾湿，要燥湿，同时也要助阳化湿，饮邪『得温则行，得寒则凝』，用苦温的药物，要燥湿，同时要助阳化湿，所以，对脾和胃，两者都得兼顾。第三，发越阳气，开腠理，通水道，一定得用辛温的药物，辛能行、能散，所以，才能开发腠理，通调水道，这就是行散水湿，通过发汗、利水，这样的一些药物，发汗，开腠理，利水道，所以，这就是针对『标实』，给饮邪以出路。前者补胃阳针对『本虚』，这些燥脾土、发越阳气，都是针对『标实』。饮邪借助温药的作用，特别是能够起到，扶助阳气，振奋阳气的作用，使阳气得布，阳气通达，也可以说阳气得到舒展，就会使肺的通调能够下降，脾的转输得以上升，肺的通调要下降，脾的转输要上行，肾的蒸化开合，气化功能，才能够得以恢复，这还是说为什么要用温药，对整个水液代谢会有影响和作用。
下面，我要说的就是『和之』，是什么意思？已从三个方面回答了温药的问题，现在我要说『和之』，『和之』是平和、调和之意，因为【说文解字】讲，『和，相应也』，基于这样的认识，还请大家来看注家的认识，就是刚才念魏荔彤的【本义】，后面紧接着说，『言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也，盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣』，就是说，你不要把温燥的药，甘、温补益的药用得太多，也不要行消开导的药用得过偏，应该使两者之间平衡，达到一个相应的水平，是最合理的，为什么？也就是告诫你，不可以单纯温补，一味地用甘、温的药，你说本虚，我就去温补，有什么坏处啊，不利于饮邪的化除，以防碍邪，不可专事温补，温补药治其本，但是，又不可单纯地、过用温补，要防止碍邪，饮邪不容易化除，这一方面的因素要考虑，又不可过于，用辛开、辛散、温燥的药物，为了治标实，过于用行消开导之品不行，所以，不可过于刚燥，目的免伤正气，两者之间怎么协调呢？就得在温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮之效。你说都要防止，『既不可一味温补，又不可过于刚燥』，最后怎么办呢？就得是温补之中，酌加行消开导之品，就是苦温的药物，具有行水、消饮之功，『开』就是开腠理，『导』，通利二便，这样的一些药物，达到温补助阳，还是要围绕着振奋阳气，使阳气能够布散，能够推动饮邪化除，所以，起到温补助阳，行水蠲饮之效，这就是『和之』，而不曰『补之』的意思，这是关于『当以温药和之』之意，历代注家对『当以温药和之』，这个治疗原则的认识，比方说，高学山有【高注金匮要略】，他说得好，他说：『温药和之则阳回气化』，因为咱们最终要解决阳气的问题，要解决气不化水的问题，所以他说，『温药和之则阳回气化，而饮自去矣，盖指后文，苓桂术甘汤、肾气丸及大小青龙汤，等剂也』。就是这些方剂都代表了，『温药和之』的意思，所以，『温药和之』总体来说，也是说温运、温化，若说这几个方，苓桂术甘汤、肾气丸、大青龙汤、小青龙汤，体现『温药和之』之义，就是对水饮来讲，温运、温化之意。
解释就到这里，下面，我来作一下［按语］分析，第一，『温药和之』，是痰饮病治本大法，这一篇里面，实际上仍然是没有离开，从脾肾阳虚立论，从代表方，苓桂术甘汤、肾气丸看，就是温补脾、肾阳以化饮的，代表性方剂，因此，也体现了本篇仲景的学术思想，是要解决脾肾阳虚的根本问题，就是气不化水，所以一定要从阳气的，振奋、温补作用入手，同时要给饮邪以出路。关于治本之途，从温脾、温肾入手，对后世有重大影响，［临床应用］上，根据这样一个总的治疗原则，病浅者治脾，病深者治肾。从本篇苓桂术甘汤和肾气丸，体现『温药和之』之义总结出来的，对于饮病，病浅者治脾，病深者治肾，或者说，温脾、温肾，直接来体现，温脾阳以化饮，温肾阳以化饮。叶天士，他提倡：外饮宜治脾，『外饮温脾，内饮温肾』，这就是他又给发展了，分内、外，像清代的【证治汇补】，李用粹，在他这本书里，也专门有一个【饮病篇】，他提到『初宜分消，次宜调养』。病初，轻浅的时候，应该对饮邪给予分消，接着马上善其后，作以调养，『虚宜补中』，久的话，宜暖肾，『久宜暖肾』。湖北中医学院在80年代初，写的参考资料里面，它叫【金匮要略集释】，直接就提到，应该是饮停于上，治在肺，把饮停部位从上、中、下，来进行分别说明治肺、治脾、治肾，所以，【中医内科学】里面就说成了，作为饮病，标在肺，本在肾，制在脾，这个说法，不是对我今天所讲『重点在脾』，有什么矛盾，也是从本篇温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，治本的话，温肾阳以化饮，肾气丸法得来的，标在肺，制在脾，本在肾，久病必须温肾，因此，要注意补肾的问题。比方我们要讲到，『苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之』，的问题，同时要引证的就是道家，他们为什么要提出『冬病夏治』，冬病夏治，在夏季，就是6、7、8三个月，比方我们北方，7、8、9三个月，就开始服用肾气丸，对于支饮也好，狭义痰饮也好，使它在发作上，可以延缓，或者症状减轻，甚至于不发病，有这样的作用，这就是说，治其本，它可以有化饮的作用，这是关于治疗原则，从理论上，一定把它认识为是治本的大法，代表方剂就是苓桂术甘汤、肾气丸，由于引申之义，在临床应用上，历代都有所发挥，现在在我们和【中医内科学】的认识，完全一致，给大家作了一下总结。
下面，我们就要讲痰饮的辨证施治部分了，首先，讲狭义痰饮的证治，这也是一类条文，就是第16条：
『心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。』一类
这就是狭义痰饮的证治，苓桂术甘汤证，这是一个典型的证候，把狭义痰饮的主症拿出来，叫作『心下有痰饮『，饮留部位在心下，它的主症，『胸胁支满，目眩』，『心下』二字，体现这是在说狭义痰饮，饮留部位确定，在主症上叫作胸胁支满，目眩，我们前面讲的，『素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声』，之后『水在心，心下坚筑』，心下坚就是胸胁支满，同时它也给补充了筑筑然跳动，有『心悸』，这里应该提出来有『心悸』，因为饮邪停在心下的部位，有支撑胀满这种感觉，是饮邪停聚的结果。那么，作为饮邪阻遏阳气，所以，它要支撑胀满。心悸，因水气凌心所致。为什么『目眩』？饮邪阻遏阳气，清阳不升，所以，后世说『无痰不作眩』，从此而来，狭义痰饮为什么要『目眩』呢？饮邪阻遏的结果，清阳不升。
本条『方后注』讲的，『分温三服，小便则利』，说明了小便不利，刚才我说了，它对肾的影响，是影响它的气化，所以，影响到肾的气化，就会小便不利，这个症从『方后注』要给予补充，所以用苓桂术甘汤治疗，它有什么功效？苓桂术甘汤，就这四味药，而且注家说，『天下化饮第一方，苓桂术甘汤也』，对苓桂术甘汤的评价，为什么叫做『天下化饮第一方』呢？对张仲景这方，医家简直研究到淋漓尽致的程度，要说后世对化痰方，二陈汤是怎么设计的，现在我说苓桂术甘汤的组合，这就能够达到我刚才说的，温阳蠲饮的作用，它就能够通过健脾以达到，利水的作用。苓桂剂群，集中体现了茯苓加桂枝，温阳利水，茯苓配桂枝，这个『药对』，我在开始就请大家注意了，茯苓配桂枝，不管是组成了多少个方子，它的作用就在于温阳利水，作为甘草配白术健脾利水，因此，苓桂术甘汤的四药就是起到，温阳蠲饮、健脾利水的作用。即刚才我提的『温药和之』之义，典型的『温药和之』之义，温阳蠲饮，健脾利水的作用，也可以说，本方是温脾阳以化饮的代表方剂，它是怎么体现的？『温药和之』之义啊，甘、温，是谁具有甘、温之性？桂枝、甘草，白术也是。谁起到化饮的作用？茯苓，属于利、导之品，因此，它属于温利，这样的一个考虑，是甘温、补益、健脾之中，加行消利导之品，是甘淡渗利的茯苓，而且，茯苓和一般的利水药有别，属于补利兼优，它本身就有健脾，又有利水的作用，因此，这个方子非常平和，是治疗本虚的，而且是健脾、温脾化饮的代表方剂。说苓桂剂群具有温阳利水作用，多少药啊？五苓散，我们今天【痰饮】篇里面还涉及到，苓桂甘味汤，苓桂甘枣汤，是在【奔豚气病】篇已经学过了，下焦的寒水上泛，它也是冲气上逆所致，所以用苓桂甘枣汤，这一篇中，小青龙汤的病案举例，是苓桂甘味汤，然后再怎么增减，所以，这都属于苓桂剂群的方子，但是，皆取它温阳利水的作用，而苓桂术甘汤这个第一方，体现的是温阳蠲饮，健脾利水之功，是从脾而治的。
关于第17条，肾气丸证和苓桂术甘汤证，两方证如何比较，一证两方，这叫『同病异治』的原则，怎么体现的，请大家看原文：
『夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。』一类
刚才我已经说了，短气，『微者短气』，『微饮』来提示，是狭义痰饮的轻证，临床表现，一个是短气，一个是小便不利，均有这两个症，你怎么来区别用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮，还是用温肾阳以化饮的肾气丸呢？这就需要看『短气』，两者有什么区别？我们已经知道了，肾阳虚的短气一定是肾不纳气，是吸气短，所以，对于脾阳虚的证，正好和肾不纳气的吸气短相对应，它应该是呼气短，再加上一派的脾阳虚证，【讲义】上有，如心下悸、目眩、胸胁支满，它写的本在脾的话，请大家看［释义］的第5行，『心下逆满，起即头眩等症』，本来就有胸胁支满，心下逆满，胸胁支满症，『起即头眩』，也包括我刚才讲的，苓桂术甘汤证，心下逆满就是它原文里面，提到的胸胁支满，它有目眩、心悸、小便不利，这就是苓桂术甘汤证应该兼有的，【讲义】就说了，『心下逆满』和短气，『起即头眩』，我说呢，短气是以呼气短为主要表现，然后你再加上，胸胁支满、目眩，包括心悸、小便不利等症，我刚刚讲过的，应该充实进来，这就是应该是『苓桂术甘汤主之』，苓桂术甘汤的功效，我已经说了，温阳蠲饮、通阳利水、健脾利水，这样的作用，总的来说，它和肾气丸比较，是温脾阳以化饮的作用。那么，肾阳虚证，吸气短症得加上肾阳虚证，肾阳虚证得什么样？我们已经学过了肾气丸证，应该是兼有腰膝痠痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急这些症，看看我们【讲义】在下一行里面讲，『其本在肾的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等症』，就把我们学肾气丸的那些症，像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，也得有小便不利，所以，有短气、小便不利，把微饮轻证的主要症状，点出来了，然后我们又从短气上进行了鉴别，再有，全身的兼有症，分别讲了偏于脾阳虚的，苓桂术甘汤证，偏于肾阳虚的肾气丸证，『当从小便去之』，这是再一次重申，这个治法不仅要温脾阳、温肾阳，还是要给饮邪以出路，所以，他有这么三点启发，『当从小便去之』，第一，提示应该有小便不利症，第二，就是给饮邪以出路，体现在治法上，第三，小便得利，提示气化恢复，这个气化，不仅仅是治在肾、治在脾，应该说对全身的气化，解决肺、脾、肾、三焦、膀胱，整个水液代谢的环流，要起一个恢复功能的作用，那就是说，包括脾的运化、肺的宣化，肾的蒸化、膀胱的气化，还有三焦的通化，治在脾、肾，解决整个水液代谢的环流，这个过程，等于重复我刚才给大家复习的，痰饮形成过程，解决脾的运化，因为重点为病机是脾的运化失司，所以，要解决脾的运化、肺的宣化，肾的蒸化，蒸腾化气嘛，肾的蒸化、膀胱的气化，这是咱们经常的，还有就是三焦的通化，所以，治在脾、肾。为什么为治本的大法？我觉得就是从根本上解决，水液代谢功能失常，从脾而治，从肾而治，这是17条，我也讲完了。那么，肾气丸怎么体现的，『温药和之』之义呢？『温』，是桂枝、炮附子，温补肾阳，为了『阴中求阳』，以生肾气，它也得是用滋补肾阴的，『地八山山四』，你别看它是滋阴药，但是，为了温肾阳，必须阴中求阳，属温补之类，行消开导之品是哪些药？茯苓、泽泻、丹皮，所以，肾气丸法，它也遵照治疗痰饮，『当以温药和之』的总治则。
下面我再要讲的，就是对于狭义痰饮来说，有两个『治标』的方剂，18条，甘遂半夏汤，治标的方子，请大家看，『病者脉伏』，刚才说，作为痰饮的脉象，特别是留饮，应该是脉沉，作为它的主脉是偏弦，现在说『病者脉伏』，伏脉是沉伏于里了，比沉脉还要重：
『其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。』二类
从这个原文的口气上来分析，咱首先得抓饮留部位，这个饮留部位在心下，你怎么知道是『心下』呢？它说了，这个病人得的病肯定是饮邪了，而且不是一般的饮邪，应该说狭义痰饮的留饮，为什么这么说？根据第一，饮留部位在『心下』，就是胃，这是狭义痰饮的饮留部位。第二，它说的是『此为留饮欲去故也』，在原文里面提示了，是『留饮欲去』。第三，还应该提到的是心下坚满这个症，心下坚满的症，就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。第四，留饮的标志，脉伏，不是一般的狭义痰饮，是狭义痰饮的留饮，留而不去，潜伏不出，现在用脉伏来表达的，是狭义痰饮的留饮，留饮有欲去之势，所以，我们也要因势利导，作为病人自己，他有一种自救的情况，就是总想通过大便排泄，使饮邪能有所减少，但是这种情况，『虽利』，虽然当时利下一点，能解除一些，他觉得减轻症状，好像症状有所缓解，『虽利，心下续坚满』，这个『续字』，表示继续，接着，很快之义，又有新的饮邪增长，旧饮能稍去，不能尽除，但是，又继续有新的饮邪形成，所以，这是来说明邪有进退，临床症状乍有减轻，突然通过下利自救能有所缓解，但是，不能根本解决，所以，它说『此为留饮欲去故也』，有这种趋势，那么，咱们就因势利导，给它从大便排出，叫作『甘遂半夏汤主之』，这张方子，不学【金匮要略】『急则治标』，这个意思不太明白。
首先来说甘遂，峻下逐水药，而且通泄二便，请大家看，甘遂用了多大的量啊？选大个的三枚，力量是很大的，我们学峻下逐水药的时候，那个用量都是要求3分～5分，所以，十枣汤的应用是遵照这个基本用量，现在，我要说的水煎剂，『甘遂大者三枚』，然后，再请大家看，在配伍里面，有没有相反呢？『藻戟遂芫俱战草』，现在，甘遂和甘草相反，那么，半夏，还有芍药，这里面到底起的什么作用？我说了，它也得取因势利导的意思，因此，它有攻克之义，峻下逐水，所以，这个方义，这几味药组成的功效，体现本方为攻破利导之剂。攻下逐水的结果，使水饮有去路，解决它留饮欲去不去的问题，现在说，若是相反相成怎么办？相反相成，有的注家认为，甘遂和甘草，分开用，在【类聚方广义】里面，［选注］第三里面，他日本·尾台榕堂说，『此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不效，且暝眩而生变』，防止毒副反应出现明显，就像吃乌头、附子那样，造成明显毒副反应，他说就『宜遵守古法』，这古法，就是让它用蜜来煎煮，我们【讲义】在哪提出来的呢？1.［校勘］，【千金】；2.［选注］【今释】。现在就是说，芍药、甘草一起煎，甘遂和半夏在一块煎，之后，把这两个药汁，再加上蜂蜜同煎，是这办法，就躲开了甘遂、甘草相反的问题，在煎服法上，特别是水煎剂要注意，甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水饮，半夏来散结除痰，它俩同煎，芍药、甘草缓急止痛，再用白蜜酸收、甘缓、以安中，这样就不至于造成相反了。也有的注家认为，你就照着张仲景这个原方，煎法，他说『上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合』，两升最后煮到什么程度啊？成了1／4药量，之后去掉渣滓，再加半升的蜂蜜，然后再取八合，一顿服下去，这就是为了稳妥起见，在煎服法上，我给大家作介绍，［按语］上也讲了，『从「心下续坚满」一语理解，本条病者脉伏之后，必有「心下坚满」的这个症状，作为前提，不然续坚满则付诸阙如』，意思是说，你若没有前面坚满，你后面也不可能提到，『心下续坚满』的意思，所以，这里要注意，『甘遂治痰之本，【本草纲目】指出，「不可过服，中病则止可也」，至于煎服法，应该按照【千金】记载为准，较为安全，此方强调用密，亦有深意』，【千金】的提示，就是在这小字上，［校勘］，请大家看一下，就是说『水一升，煮取半升』，煎服法作『右四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之』，这就是我说那个办法，躲开了甘遂、甘草的相反就行了。
下面的时间，我再来讲一下己椒苈黄丸证，治肠间有水气，29条。因为饮停在心下胃，是治其标，甘遂半夏汤主之，己椒苈黄丸证，你看他怎么说，29条：
『腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。』二类
已椒苈黄丸的组成，就是这方名提示的这四味药，防己、椒目、葶苈子，得炒了，炒黄，大黄，它们四者1：1：1：1，都是一两，做成小丸，梧子大，而且在用量上，他也是告诫，从小量开始服用。这个你怎么知道，它也属于狭义痰饮的范围呢？原文里面说：『此肠间有水气』，因此，仍然属于狭义痰饮，是急则治标的方子，那么，腹满症，这也是水走肠间，沥沥有声，作为狭义痰饮，饮留部位从胃流向肠间，它有声，而且，这里讲伴有腹满，是饮邪停于腹，胃、肠，所以，它有胀满的情况。为什么口舌干燥，刚才讲气不布津，水气不化，津液不能上承，所以，口舌干燥。还应当有什么症呢？通过方剂里面提到有大黄，我们说大黄的作用，即可以通便，还能泄热，又能活血化瘀，这个方将大黄的作用，全涵盖进来，三个作用都取，取它有泻下、泄热、活血化瘀的作用。因此，它本方证可以有口舌干燥，也可以有大便坚，或者是兼有瘀血的症状，饮邪到一定程度，它不仅阻遏津液的循行，也要阻遏血行，不仅影响到津液的输布，也要影响到血的运行，所以，热入血分的时候，口不渴，而是口舌干燥，由于津血同源，都要靠气的推动，饮邪阻遏阳气的输布，同时也阻遏血行，因此，大黄的应用，不能单一理解，非得问人家病人大便干不干，只不过是大便稀的时候，你这用量慎重，或者是量小一些，或者是经过炮制的熟大黄，是这样的。现在，我要说，己椒苈黄丸，仍然符合『温药和之』之义，怎么理解？谁是温药？椒目是温药，蜀椒的种子，蜀椒，我们在大建中汤中学习它了，乌头赤石脂丸，也强调了用它的大辛、大热之性，其种子也是，那么，这个温药里面，用这么一小点量，显然这个方证也有化热的倾向，所以，他用了一些大黄这样的药物，葶苈子和防己，就是分消利导之品，所以，这个方子整个来说，温补的力量并不明显，一定要急则治其标，给肠间水气行消开导之力，所以，防己、椒目、葶苈子，包括大黄，都是具有前后分消的作用，前后分消，恐其作用力太猛烈，尽管急则治其标，做成了小丸，象梧桐子那么大，而且『先食饮服一丸』，得先把饭吃好了，然后再吃药，吃药，一天就吃三回，别着急，得是慢慢地增加，拿什么来说有疗效了？以口干程度，口舌干燥，服药以后见效，则变成了口中有津液，证明饮邪被化除，气化功能好转，包括津血被气的推动无力的情况，都得到了改善，因此，津液能够上承了，口中有津液，口舌干燥的症状减轻了，如果没有减轻，反而口渴，怎么办？他认为辨证没有问题，方用得也没有问题，就是力量还不够，病重而药轻，怎么办？加芒硝半两，就是苦寒泻下不足以攻坚的话，就咸寒软坚，以达到这样的一个目的，给水邪以出路，特别是肠间的水气，采取芒硝配大黄，再有防己和葶历子，关于防己，有木防己和汉防己之别，都有利水消肿的作用，而祛寒湿，愿用汉防己，利水，愿用木防己，消肿、化饮、利水，这样的一个作用。所以，请大家看［选注］【二注】，因为【二注】它这是属于第一本有赵以德的意见，后来到清代，虽然晚一些，但是有【补注】，请大家看这个理解，他说『肺与大肠，合为表里，肺本通调水道，下输膀胱，今不输膀胱，反从其合，积于肠间，水积则金气不宣，膹郁成热为腹满』，所以我说有热，他是从腹满来理解有热了，不是一般的狭义痰饮在肠间。他说，因为肺与大肠相表里，当金气不宣的时候，就容易膹郁而成热，所以有腹满，也可以考虑有大便结的问题，『津液遂不上行，以成口燥舌干，用防己、椒目、葶苈皆能利水，行积聚结气，而葶苈尤能利小肠，然肠胃受水谷之气，若邪实腹满者，非轻剂所能治，必加芒硝以泻之』，这样的一个急则治标，觉得大黄用下去以后，不仅没解决口舌干燥，反而变渴，必须是硝、黄配伍才能解决。
现在，我要加的一个［按语］，就是中西医结合对本方剂的研究，认为它是一个很好的强心利尿剂，这个方子强心利尿的作用，咱们从中医的角度说，前后分消，认为本方对于心衰的病人，有强心利尿作用，西医用地高辛等，咱们这个己椒苈黄丸，有这种强心利尿的作用，我曾经看过一个病人，他就是心包积液，心包炎造成的积液，然后就像【讲义】讲的，腹满，口舌干燥，己椒苈黄丸我用上，他二便也不通，最后我用十枣汤，但是，这样维持了半年之后，西医同志还建议，『你最好手术，稍微一剥离，就可以』，最后，他是在我们这用中药治疗，因为他体质非常差，我对十枣汤的应用，在这个病人的身上，特别己椒苈黄汤剂，确实使他症状缓解，缓解表现在腹满，就是腹水的症状能够减轻，通过什么减轻？他说他只要泻下去，通利二便，非常的轻快，但是，总这样的话，这个病人的体质就不好办了，所以，也建议他用一些水解蛋白来支持，正气恢复的时候，择期手术，这病人现在特别好，当时病人在西医那里，对他那种状态就不好办了，所以，咱们中药给他『急则治标』，同时又给他以『扶正固本』，最后，是中西医结合治疗，使病人恢复得很好。
这堂课到这里了，再见。