2018-4-23 22:32
黑板
水气病脉证并治第十四
二、原文分析
黄汗1、2、4、28、29
同学们好！我们上课，今天要讲第十四篇，有关黄汗的内容，本来作为水气病的分类，四水之后有『黄汗』，我们一直放到最后来讲『黄汗』，就是因为，『黄汗』在历代的认识上，有争议，但是，为了启发大家，对『黄汗』的深入研究，我首先讲一下有关的条文，就是1、2、4、28、29条，五条原文论及了黄汗，首先说，在病因上，条文提到了，『以汗出入水中浴，水从汗孔入得之』，这是28条里面，提到了有关它的病因，『以汗出入水中浴，水从汗孔入得之』，这么一个病因，我们说，黄汗本身就在出汗，但是，既然是和水肿相关的，一类疾病，我们说，四水里面，特别是风水、皮水，属于阳证、实证，应当遵照它的治疗原则，叫做『腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈』，可是黄汗，本身就在汗出，结果它并不能够解决水肿问题，那么，又不能用汗法治疗，所以，它是和水肿病相关的一类疾病，有的说，它是症状，不是病，我们说，它的典型症状，就是『汗沾衣，色正黄如柏汁』，象黄柏汁黄的，能够染衣，这个症状，确实到现在为止，在临床上我自己没有见到，但是，我要讲原文的本义，同时，我要讲目前临床上研究的近况，以及将现在研究的资料，提供给大家参考，愿同学们，在今后的学习和实践中探讨它。
关于病因病机的分析，我想从这五个条文给大家综合以后，来分析它的内证、外证，就是说，主症肯定是，『汗沾衣，色正黄如柏汁』，这是以症状命名的，那么，它相关的兼症有哪些？现在来说外证，身热或不热，『两胫自冷』，指的下肢、小腿胫前部自觉发冷，『四肢头面肿』而冷，正因为它『四肢头面肿』，所以，是和水气病相关，『状如周痹』，这些症状里面，我们认为，突出表现在肢肿和胫冷这两个方面，这是在外证方面，怎么理解它呢？因为脾主四肢，所以，它这种肿，应该是属于脾气不运所致，不仅是肿，而且冷，应该考虑他刚才提示的，有汗出入水中浴的原因，使邪气从汗孔而入，这样的一个情况，所以，卫阳被伤，卫阳不足，不能够温煦，因此四肢、头面既肿又冷，尤其是两胫的部位，这个部位冷的话，涉及到中阳不能下达，阳虚为本，是应该责之于脾，这是外证，内证，我们综合起来，它应该表现为胸满，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，暮躁不得眼，这就是我刚才提到的，脾胃虚寒，脾失健运，在运化的功能上失司引起的，当然，因为汗出过多，阴液有亏耗，另外一个，这是我说的本义之外的引申义，有的人理解成，在汗出入水中浴的时候，又感邪，也容易由此伤及心阳，因为汗为心之液，我觉得，从他仲景提示的两张方子，都用桂枝，也可以佐证，桂枝有通心阳的作用，这是我把引申义直接给大家说，一种认为，在病因上，除了有脾胃虚寒为主因以外，由于汗出入水中浴，又感邪，它容易伤及心阳，我说，还有一个原因，就是两方均用桂枝，桂枝本身能够通心阳，所以，对黄汗病的病因，我们可以说，水湿外入仅仅是个诱因，内因，是脾胃虚寒，这是个主因，也就是说，外来的水湿从表入里，内侵到胸膈，因此，对心阳确实有影响，这个病情虚多实少，在病机的分析上，比方说，由于卫阳被损伤，水寒之邪从汗孔而入，卫郁而营热，表虚湿遏，病因病机方面，在表的卫分有郁，而且营热，表虚湿遏的结果，所以，『黄汗』也可由，湿热交蒸于肌腠所致，有的人说，是交蒸于肌腠和脉络之间者，为黄汗。这是我说，通过分析这五条原文里面，所涉及的脉证，给大家综合出来，外证是什么？内证是什么，特别是内证，胸满，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，这四个方面，就是脾胃虚寒，脾运失司的表现，关于『暮躁不得眠』，这也是与汗出过多，阴液亏耗，或者说伤及心阳有关系，内证这几方面，刚才给大家归纳，就是为了让大家理解内因是什么，外因，仅仅是水湿外入，是个诱发因素。
在黄汗治疗方面，我觉得，28条和29条提了两个方证，提出来的汤剂，一个是芪芍桂酒汤，芪芍桂酒汤的组成，就是黄芪五两，芍药三两，桂枝三两，然后，苦酒一升。黄芪为君，为什么？因为它表虚湿遏了，表虚，因此，要重用黄芪，来补气固表，芍药在这里面，因为它病机不仅是表虚湿遏，而且卫郁营热，也属于营分被伤，所以用芍药和营。桂枝，显然是我刚才说的，汗为心之液，心阳被伤，通过桂枝通阳，因此，这三味药也是两方共用的药物，你看桂枝加黄芪汤，它强调的是桂枝汤再加黄芪，为什么？它怎么不说桂枝为君呢？桂枝汤在里面，显示出桂枝加黄芪汤所主治的，是营卫不调证，营卫不调的原因，是因为湿重而阳郁，有气虚湿盛的问题，这个阳郁证是气虚湿盛所致，所以，这个方是以桂枝汤为主，那么，它表现的是汗出不透，腰以上肿，腰以下没有汗，所以，用桂枝汤为君，调和营卫，同时，也要使它汗出不透的问题，得到解决，这是桂枝加黄芪汤，两个方侧重点不一样，芪芍桂酒汤中黄芪为君，要解决表虚湿遏，卫郁营热的问题，也就是说，阳郁的结果，造成营血有热，用芪芍桂酒汤。现在，我要说用苦酒是什么意思，苦酒，实际上就是米醋，米醋的作用有三，第一，就是依赖苦酒的酸味，收其耗散之津液，因为黄汗本身有汗，但是，又不能解决它湿遏营卫，阳郁营血有热的情况，所以，要用苦酒之酸，来收其耗散之津。第二，苦酒性温，性湿就可以协助桂枝更好的通阳。第三，就是『方后注』，请大家看一下，芪芍桂酒汤的『方后注』，说煮取三升以后，『温服一升，当心烦』，服了这个药，有点不太好受，有心烦的感觉，服到6～7天以后，这个心烦的症状才能够解除，心烦这个弊端，是由于余湿未净所致，湿邪没有尽除，他病人就象湿蕴结的那种感觉，故用苦酒，阻其余湿，通过整个方剂，起到的作用是什么呢？就象我们【讲义】说的，芪芍桂酒汤，调和营卫，祛散水湿，我说黄芪的功效，是补气固表，桂枝通心阳：芍药和营，再加上苦酒，它有三个方面的作用，特别是能够把余湿阻遏，让它尽快地通过方剂的作用，更好地驱除，因此，是调和营卫，固表利水。我们书上讲调和营卫，祛散水湿，特别祛散水湿的作用很好，等于病因疗法一样，这是芪芍桂酒汤。
下面，我们来说桂枝加黄芪汤，我刚才已经说了，用桂枝汤来调和营卫，同时又要考虑，为什么要加黄芪呢？是因为汗出不透，腰以上有汗，腰以下没有汗，是阳郁的证，气虚湿盛，湿重而阳郁的表现。所以，这两个方子，其实都具备了和营通阳的治法，也是通过通阳，来宣达阳气，有利于排除水湿之邪，这就是用于黄汗的两张方子，共同体现的治法，这是有关本义，我就讲到这里。
关于它的［临床研究］，临床研究，我想介绍这么几个，1.是我们【讲义】，把这个写的不对了，173页，［按语］的第2段，对于黄汗的治疗，后世不断地有所发展，在药物方面，除选用上述两方之黄芪、芍药，看看，『甘草』，只有桂枝加黄芪汤有甘草，所以，这里应该是『桂枝』，我刚才已经说过了，这是个错误，纠正过来。2.临床应用的结果，应该根据病情的需要，多用一些清热除湿的药，它举出了，比方说茵陈、栀子、黄柏等，清利湿热药，白鲜皮、防己、赤茯苓，木通、淡竹叶等品，以增强它除湿清热的作用，可供临床参考，这是我们【讲义】提到的。3.就是六版的【金匮讲义】，它提出来，芪芍桂酒汤可以用于急性黄疸型肝炎，见有黄汗者，关于其加减法，仅供参考，因为我在所见的，急性黄疸型肝炎患者中，没有看过他们出汗能够染衣，象黄柏汁那样，我认为，病人确实身黄得，象桔子色那么鲜明的，但是，这黄汗我不好确定，它说的加减法，我们可以作参考。4.它提到了，桂枝加黄芪汤有『升白』的作用，我用过很多，特别是我觉得，对于肿瘤的放疗、化疗之后，造成的白细胞下降，桂枝加黄芪汤，的确是一个非常可用的方子，六版【金匮讲义】，在桂枝加黄芪汤的，［临床应用］上提到，凡放射治疗，化学疗法，以及原因不明的白细胞减少症，或者黄疸兼表证汗出者，用本方有效，因为咱们今天要讲黄疸病的时候，仲景对黄疸兼表证，也是用这张方子，所以，在【黄疸病】篇，［临床应用］上就不重复提了。5.我现在还想补充一个，就是放、化疗损伤，不仅是白细胞下降的问题，当然，现在新研制的，不管是中药、西药，升白的药物品种很多的，但是，如果说我们来开方、开汤药，第一，应选用桂枝加黄芪汤，依靠桂枝汤的调和阴阳，调和营卫的作用，确实『升白』作用很好，尤其加黄芪，再加当归身，当归补血汤之义，也可以在桂枝加黄芪汤的基础上，合四物汤，里面的当归用『当归身』，而不用别的，尤其不要用当归尾。当归身补血，当归尾活血，全当归当然说行血，现在我说的，就是我临床上用，就是这么用。第二，我想跟大家说，它说原因不明的白细胞减少症，我认为，甲亢，用他巴唑治疗引起的白细胞下降，血液病里面，白细胞下降，都可以采用我们这个方法，当然，应该结合，中医辨证治疗的基础方剂来加用，比方，我提示的桂枝加黄芪汤，加四物汤、加当归补血汤，我认为，其中的白芍、麦冬、五味子、女贞子，这样的益气养血，补益肝肾的药，必须要用，尤其是用这些药配合黄芪，不仅『升白』，而且对放、化疗造成的口舌干燥，胃肠道不适的感觉，都可以有所缓解，或迎刃而解，包括我们讲过的麦门冬汤，都有这样的滋生肺、胃之津液的作用，很值得参考。如果说，从中医理论角度上，怎么分析它，怎么认识，那就是说，气能生血，『中焦受气取汗，变化而赤，是为血』，所以，从补气来生血，这个道理，是从调和营卫，调和阴阳，来促进它补气生血，另外，从肾的角度上考虑，我认为，肾藏精，血为精所化，所以，我刚才列举的这个，就是考虑升白作用，但是，具体怎么样，益气养血，补益肝肾，在这个方子基础上，应该酌加这一类的药物，这是［临床应用］说的这两张方子。
［现在临床研究］，1.我想介绍，一位专家，就是陈亦人教授，是南京中医药大家【伤寒】学科，著名的老专家，他介绍了一例黄汗，辨析【国医论坛】1999［6］：18，我们的原文里面讲的，外因必须是『汗出入水中浴』，他现在讲了一个病人，是一位中年妇女，由于减肥所致，她的临床表现是什么样呢？减肥一年多来，体重没下降，结果下肢肿胀，汗出染衣，这就是证明，她有黄汗，那么，他写的是色黄灿烂，没有讲是不是象柏汁那样。因为下肢肿胀，好多医生给她投利尿药，结果造成病人小便失禁，难以控制，这样的话，这个病人的心理压力就更大了，越治越重了，为了减肥反而加病了，来就诊以后，检查的情况是下肢肿胀，沉重难移，疼痛非常明显，而且，有心悸，汗出，月经延期就是月经推迟了，经行腹痛，另外，有黄带，从舌质上来看，舌淡红而苔薄，脉是沉的，这种舌脉，给他陈老的印象是什么呢？即过用了利尿药，不但没治好、没消肿，反而加重，证明是个虚象，这也等于佐证了今天我说的，黄汗周身的浮肿，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解决这个症状，因为肿胀的症和水气病相关，但在病因上，更为复杂，所以，我觉得在本篇，包括我昨天讲的气分病，和今天的黄汗病，之所以放在【水气病】篇里论述，才能够显现出我们所讲的水气病，是以病机命名的，叫做『气不化水』，以水肿为主症的一类疾病，叫做水气病。我认为，四水，符合这样的病机和主症的命名，而其它的，比方说，妇女因为月经闭止，而引起的水肿病，你看是能用汗法，还是能用利法，一概不行，我昨天告诉大家了，应该用当归芍药散，调和肝脾，也可以用逍遥散，调和肝脾，为什么？等到我们讲【妇人三篇】再讲，还有妇科的小调经散，都是有效方，实际上，是有化瘀利水的作用，通过调和肝脾，结果是那样的，才能对妇女月经闭止，引起的水肿病得效，或者因为水肿而导致月经病，用五苓散通利水道，这和治则等原文的本义，都是不一样的，因此，我认为，这些是其内涵外延，黄汗就是属于这一类，气分也是，气分和水分、血分又是不一样的，所以，它有证治。
现在，我还来说这个病人，结果是个虚象，按照黄汗的辨证，把两张方子合起来进行加减的，他陈老认为，这两张方子的道理非常正确，用量太轻，所以，他加重了用量，黄芪用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同时他用了一些清利湿热的药，比方汉防己、防风、苍术、黄柏、威灵仙，如果说依桂枝汤法里，用黄芪、桂枝、白芍，这样用了7付，二诊的时候，腿的肿胀显著减轻，他这方里面，仍然有利尿药，为什么症状还倒减轻了呢？就是桂枝汤的调和营卫，调和阴阳作用，包括黄芪的重用，补气了。
所以，黄汗，通过这个例证我也觉得，一个是虚多实少证，用汗、利两法得慎重，应该按照调和营卫，补气，助心阳的办法，然后，使得水湿有出路。二诊以后，他又给她把白芍用量增加了，增加以15克，原来12克，现在增加到15克。三诊，就是服用7付药以后，黄汗减少了，肿胀减半，然后，他又加萆薢，还是从清利湿热入手的，用10克。第四诊的时候，7付药过去，那就是28付药了，心悸止，黄汗消了，下肢还有肿胀，但是轻微的沉重感。最后的方子，他是用黄芪15克，防风、防己各6克，云茯苓15克，桂枝6克，用泽兰的道理，是因为调经，因为她月经总延期，是不是和咱们说的血分有关，慢慢来理解，用泽兰10克，葶苈子6克，黄柏6克，苍、白术各6克，威灵仙10克，杭白芍12克又回到12克了，泽泻15克，这样又服了7剂，就完全好了。
然后，他对这个方的配伍，是这么讲的，1，生黄芪、汉防己和防风，专走肌肤之表，以祛肌表之水湿，我们讲麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，防己黄芪汤，都是为了祛散表湿，他用了黄芪，用了防己，多出个防风，我觉得，和玉屏风散之义相近，走肌表之湿，还能够帮助调和营卫，或者是来固表。2，苍术和茯苓能够促进脾运，因为讲了黄汗的主因，是脾运失司，若能够升发阳气，则帮助利尿消肿，桂枝配白芍调和营卫，生黄芪能够通达郁阳，再三说是『阳气被郁』，他认为，生黄芪有这个作用。3，黄柏、苍术是『二妙散』不说了，威灵仙，他认为能够祛风除湿，通络止痛，由于『久痛入络』的问题，水郁日久必生瘀血，所以，针对月经病，他加了泽兰叶，利水化瘀。我那天讲，益母草坤草有化瘀和利水的作用。今天，他用泽兰，同样也是妇科常用药，对于水气病小便不利，是为了加强利尿的作用，化瘀利水，实际坤草、泽兰都有这样的作用的。和威灵仙配合，也是为了更好地通络和祛湿、祛瘀，这是陈亦人教授，他对黄汗的理解，包括他的临床经验。
2，我想介绍北京时振声教授，指导的研究生，倪青论文发表在【国医论坛】1997［1］：43，他把历节和黄汗作了新的解释，因为在本书里面，一个是说『历节黄汗出』，再一个，就是本篇提到的『黄汗』病，他直接把这两个症状联系起来看，认为历节黄汗和痛风痛，就是与血清里面的，尿酸升高的痛风病，所表现的临床症状相似，即关节特别疼痛，肿胀如周痹。他认为，痛风是嘌呤代谢紊乱引起的，血中尿酸过高，并沉积于关节、软组织、骨骼、软骨、肾脏等处，一组全身性的疾病。所以，咱们刚才说的，这五个条文所显示的，与它一一对应，有相吻合的地方。但是，他给的提示，就是尿酸性的肾病，现在叫做痛风性肾病，在早期的时候，他病人可以表现为轻度的腰痛，和出现轻微的蛋白尿，当患痛风结石，以及痛风性关节炎的时候，是常见的伴随症状，当结石堵塞了肾小管和肾以下的尿路，可以引起肾绞痛和血尿，当梗阻尿路的时候，可以引起继发感染，成肾盂肾炎样的改变，病程迁延日久，它就会累及肾小球，导致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以，尿蛋白排除减少，那么，尿酸排除也少，最后出现尿毒症的临床表现，说和黄汗的症状描述很相近的，他都给一一对了，包括我说的髋骨疼痛下重，就是说，那个疼痛和尿酸性的肾炎，表现是一样的，最后他就说，仲景先师讲到，『汗沾衣，色黄如柏汁』，并没有说身、目黄染，他说这个黄汗，和风水、皮水、正水、石水，合在一篇，以资鉴别，强调重点，应该见于不同原因引起的水肿病，和现在讲的，肾性疾病的归类，以及鉴别诊断方法很合拍，所以，体现了辨病与辨证相结合，他让我们进一步来研究，黄汗到底为什么属于水肿病的，相关内容，现在我已经把黄汗，从［临床研究］到［现代研究］，作了一个介绍，希望通过这样的学习，有所启发，越是困难的地方，咱们越要搞突破。
整个第十四篇的内容讲完了，下面我们对【水气病】篇，作一下小结。
小结
水气病脉证并治第十四
┌概 念：因气不化水所致，以水肿为主症的一类疾病。
│分 类：风水、皮水、正水、石水、黄汗1
│四水脉证┌风┌病因病机：内有水气，外感风邪──风邪阻滞肺卫，肺失宣降而病水
│ │ │水│主要脉证：『脉浮』或『寸口脉沉滑』，恶风，骨节疼痛(有痠重感)，有热(汗出)
水│ │ │ │ 以浮肿为主症，『面目肿大，目窠上微拥，如新卧起状』
│ │ │ │ 肿起于头面，目窠先肿，波及全身
│ │阳│ │ 『按其手足上，陷而不起，其劲脉动，时时咳』1、3
│ │ │ │脏腑辨证：肺
│ │ │ │病 性：表中之表
气│ │ │ └病 势：起病急骤，变化迅速？
│ │ │皮┌病因病机：内有水气，溢于皮中，外感湿邪──脾失健运，肺失通调，
│ │水│水│ 水气潴留于皮中
│ │ │ │主要脉证：脉亦浮或沉，不恶风不汗出，外证胕跗肿，按之没指
│ │ │ │ 足踝先肿或肿甚，一身面目洪肿，其腹如故，不渴，小便不利
病│ │ │ │脏腑辨证：脾、肺 1、5
│ │ │ │病 性：表中之里
│ │ └ └病 势：起病缓慢
│ │ ┌正┌病因病机：肾阳衰弱，水气停蓄
│ │ │水│主要脉证：喘腹满，浮肿，肿甚，脉沉迟 1
│ │阴│ │脏腑辨证：肾
│ │ │ └病 性：里中之表
│ │ │石┌病因病机：阴寒凝聚于下焦，结于少腹
│ │水│水│主要脉证：腹满不喘，脉自沉
│ │ │ │脏腑辨证：肝、肾
│ └ └ └病 性：里中之里
└脉证与预后：脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。10
┌病 因：与风、水、湿、热邪有关
│病 机：肺、脾、肾、三焦、膀胱，气化失调，导致津液运行不利，水气停蓄，泛溢人体各部。9、19
│要 点：肾虚气不化水
│治 则┬『腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈』18
│ │『夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，
│ └小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。』11
│辨证施治┬风水挟热证──越婢汤──发越水气，兼清郁热23发汗法
│ │风水在表表虚证──防己黄芪汤──益气固表，利水消肿22汗、利两法
│ │皮水挟热证──越婢加术汤──发汗清热，除湿利水5、25发汗法
│ │皮水表实无汗证──甘草麻黄汤──宣肺利水，和中补脾25发汗法
│ │皮水阳郁证──防己茯苓汤──通阳化气，表里分消24利小便法
│ │皮水手足逆冷证──蒲灰散──清湿热，利小便27利小便法
│ └正水表有水气证──麻黄附子汤──温经发汗26发汗法
│血分概念：经水前断，后病水，名曰血分，为病难治20
│水分概念：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治20
│气分病┬病因病机：阳气衰微，大气不转
│ │治疗原则：阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散30
│ │辨证施治：水饮┬阳虚阴凝──桂枝去芍药加麻辛附子汤──温阳散寒，通利气机31
│ └ 所作└脾弱气滞──枳术汤──行气散结，健脾利水
│黄 汗┬病因病机与脉证1、2、4
│ │辨证施治┬卫郁营热，表虚湿遏──芪芍桂酒汤──调和营卫，祛散水湿28
│ └ └气虚湿盛阳郁──桂枝加黄芪汤──通阳益气，化湿解肌
└五脏水13～17
首先说概念，因为本篇的篇名，是从病机命名的，气不化水所致，症状一定是以水肿为主症的，一类疾病。分类，我们按照原文所提示的，是五水，风水、皮水、正水、石水加黄汗，四水的脉证，写上了阳水、阴水，这得一直到元代朱丹溪，才把它明确为阳水、阴水，我现在写进来，就是为了让大家理解，风水、皮水属于阳水的范畴，但是，风水为表中之表，皮水为表中之里，首先说，风水的病因病机，顾名思义，风挟水，所以，是内有水气，外感风邪，风邪阻滞肺卫，肺失宣降而病水。主要脉证，我把第1条和第3条，给大家综合在一起，『脉浮』或『寸口脉沉滑』，这是一个迅即、发病急骤，但旋即蔓延周身，所以，脉从表证，马上变成水证，沉主有水者，『脉沉』，现在，脉沉滑，当然是水气偏盛，『恶风，骨节疼痛』，特别是水病的特点，应该是有痠重感，有热，伴随汗出，以浮肿为主症，『面目肿大，目窠上微拥，如新卧起状』，也就是提示了它的临床特点，肿起于头面，目窠先肿，波及全身，肿起来的时候，『按其手足上，陷而不起，其劲脉动，时时咳』，我特别提到了，近代医学里面，为什么非常注意结合颈动脉的波动，诊断有意义，特别是用咳症来代表，水要影响到肺气的宣降，是要咳的。所以，脏腑辨证为肺，病性，表中之表，也可以说阳中之阳。
皮水，病因病机是内有水气，溢于皮中，外感湿邪，和风邪没关系，是外感湿邪，加内有水气，原文里说『里水』，是皮里之水，内有水气，所以，脾失健运，肺失通调，水气潴留于皮中。主要脉证，把第1条和第5条综合起来，脉亦浮或沉，不恶风，不汗出，那么，和风邪无关，外证胕肿，原文是月肉旁的『胕』，和我们现在写的三点水的浮肿，意思一样，现在，我为了和风水的特点作一对比，给大家写的是提足旁的『跗』，这也是有根据的，我们［校勘］也提示了，『按之没指』，来提示足踝先肿或肿甚，下肢肿甚，『一身面目洪肿』，请大家注意不是『黄肿』，原文写的『黄肿』，一定要给它改成什么呢？也是形容肿势迅速蔓延，『洪肿』，『其腹如故』，而不是象鼓那样，这毕竟是阳水，是属于在表的阳证、实证，没有达到腹水那样严重程度，所以，如故，没有变化，『不渴』，里无郁热，『小便不利』。脏腑辨证为脾和肺，病性，表中之里，病势，起病相对缓慢。
正水和石水，我昨天讲了，有关正水的命名，是因为它责之于肾主水，所以，它是因肾阳衰弱，水气停蓄所致。主要脉证喘，脉沉迟，我们对上、下条文，进行『互文见义』的话，它腹满也应该具备，另外，『浮肿、肿甚』补进来，这是第1条里面，有关正水的内容，它脏腑辨证是肾，所以，是里中之表。
而石水，为什么是这样的命名呢？就象我解释它的病因病机所说，阴寒凝聚于下焦，结于少腹，这种肿满，已经非常硬满如石板一样，名为『石水』，所以，主要脉证是腹满不喘，这个腹满的程度非常严重，所以，相对来说喘得轻了，因为它都已经结于下焦了，『脉自沉』，病情更为深重，因此，脏腑辨证为肝和肾。病性上，里中之里，也可以说阴中之阴。
在脉证和预后上，我们给大家补进来，是在第10条上，说的是『脉得诸沉，当责有水』，所以，沉脉是水病的主脉，痰饮病的主脉是什么呀？『偏弦』，特别『偏』字有含义的，现在说『脉得诸沉，当责有水』，在这么多的脉证里面，沉脉和身体肿重，是水病的特有标志，然后说『水病脉出者死』。什么叫『脉出』，我在讲脉学时说了，这是【金匮要略】特有的，按之几乎就是摸不出来，上有而下无叫『脉出』，实际也是虚大无根的脉。因为这一部分的内容，正是水气病从命名，到治则范围内的。
我们来归纳总结一下，包括治则，病因，与风、水、湿、热邪有关，这是我们自己总结的，结合昨天讲的第9条和19条，实际上，他又是用脉象，来推论水液代谢，因肺、脾、肾、三焦、膀胱，气化失调，导致津液运行不利，水气停蓄，泛溢人体各部。这个条文里面，特别应该强调的是，『脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿』，因为他讲的是水液代谢环流失职，造成的水肿病，因此，它不是一般意义上的脾胃虚弱，脾胃气衰，若从文理上来看，它俩是一个对照，互文就是在说脾胃，因为痰饮的病机要点，也是水液代谢失常，但是，责之于脾运失司，而水气病的水液，它一定要泛溢到周身，不是停留在人体局部，一定要涉及到肾的气化失职，因此，我们引了【素问·水热穴论】，提到了『肾者，胃之关也』，因此，胃气衰，就不是单独在胃的纳欲问题上了，脾的运化，我一直在强调，是两个部分，饮食所伤，一定是脾的运化水谷的功能，和脾运化水湿的功能失职。现在，强调的是运化水湿的功能失职，它那个身肿是由于运化不及以后，影响到气化所致，所以，小便不通利是关键，水便不利，水邪无出路，因此身肿。我非常感到遗憾，就是新版的六版【金匮讲义】，它在成因上引了那么多条文，就把19条给取消了，因此，我特别把9条和19条，联合起来，强调水液代谢在肾的气化失职上，是水气病的病机要点，我最后总结这样的一个病机之后，肾虚气不化水为其要点，而且和痰饮鉴别开来。治则，到现在我们临床也是这样被指导，『腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈』。那么11条，原文前面讲的仍然是水证，包括它的目下有卧蚕。请大家注意这里，就是『目窠上微拥』，风水条文里面『如蚕新卧起状』，那『蚕』字是个多出来的字，一定要去掉，那应该形容眼胞先肿，象刚睡醒起来的样子，『新卧起状』，而这里的『蚕』字，是形容肿势，就象蚕要匍匐的时候，要拱起身来，所以壅肿了，『面目鲜泽』，水证，『脉伏』，比沉脉更深伏于里，『其人消渴』，当然是津不上承的渴症，『病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之』，这来说明作为标实的高度水肿，如果汗、利不得法的话，就得用峻下逐水法，『可下之』。我特别引了【素问·汤液醪醴论】，『开鬼门』，发汗，『洁净府』，利小便，『去苑陈莝』，可下，这些治则非常重要。
而辨证施治这一部分，风水讲了两张方子，挟热证用越婢汤，发越水气，兼清郁热，发汗法。如果为风水在表表虚证，用防己黄芪汤，为什么防己黄芪汤，既能治风水在表表虚，又能够治疗风湿表虚，是取它益气固表，利水消肿的作用，是汗、利两法。皮水挟热，用越婢加术汤，加上白术以后的作用，不仅是发越水气，兼清瘀热了，而且，突出白术的健脾散湿作用，因此，这个功效，叫做发汗清热，除湿利水，仍然是汗法。皮水表实无汗证，用甘草麻黄汤，以麻黄的发汗力，加上甘草的调和，宣肺利水，和中补脾。皮水阳郁证，请大家注意，这是在表的阳气，被皮里之水壅遏，阳气被郁，所以，用防己茯苓汤，利小便法，通阳化气，表里分消。皮水手足逆冷证，用蒲灰散，请大家注意，在【消渴病】篇里面，治小便不利，三张方，第一，就是蒲灰散，蒲灰，我特别讲了，他仲景是用的生蒲黄，蒲灰散治疗的小便不利，是湿热型的，而且，可以用于热淋，现在说，手足逆冷症怎么来的，这里还是得通过，清湿热，利小便，去除病因，就是我们说的，『通阳不在温，而在利小便』，这个方，你要说，这蒲灰散是清湿热，利小便，怎么能治手足逆冷症呢？仍然是阳气被郁的原因，要解决阳气被郁，要通阳、利小便解决，关键我认为，还是从病因疗法上解决。最后，就是正水表有水气证的，麻黄附子汤，因为杏子汤是有方名没有药，我最后给大家，介绍了一个任老的经验点滴，讲了一个同样是水气病，因为给的驱邪路不对，结果肿胀不消，一个痰饮病，也是，那个病例，实际上介绍他用麻黄附子汤，获效的原因。
血分和水分的概念，和月经相关的一类水肿病，『经水前断，后病水，名曰血分，为病难治，先病水，后经水断，名曰水分，此病易治』，相对而言，作为调经的话，特别是闭经，怎么也得看三个月经周期，临床是这样的。
气分病，病因病机是『阳气衰微，大气不转』，就是『阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散』，这个概念，为什么没有写，因为到现在为止，没有单独为气分病写个概念的，我怎么理解的呢？因为这个病，它也是出现了水饮所作，比方说，阳虚阴凝的话，用桂枝去芍药加麻辛附子汤，请大家注意，不用芍药的原因，是因为它影响饮邪的化除，那么，加麻辛附子汤，全是辛温、辛热、助阳作用的药，所以，它温阳散寒，通利气机，关键的目的，是要达到『大气一转，其气乃散』，所以，气分病，一定是『阴阳相失』了，阴阳两者之间不相协调了，水液代谢的环流，不能够正常发挥它的功能，他把『大气一转，其气乃散』的治则，用这个方子来体现的，就这样治疗，因此，桂枝去芍药加麻辛附子汤证，你看它的病位，是在『心下坚』，病位在心下胃，助阳温经这些药的作用，就是要振奋胸中之宗气，要使『大气一转，其气乃散』，因此，强调的温阳作用，是为了散去寒湿，因为是水饮所作，是寒湿之邪，那么，通利气机，目的是为了『大气一转，其气乃散』，水才能够通利，水饮所作的另一个方证，就是脾弱气滞的枳术汤证，我特别给大家讲了，枳实是一个破气行滞的药物，近代的研究，包括动物实验药理研究证明了，它的破气作用，恰恰能够选择性的，对于胃的平滑肌，子宫的平滑肌收缩力增强，包括中气下陷引起的胃下垂，子宫脱垂、横结肠的下垂，在补中益气丸汤的基础上，你加枳实、枳壳，就有很好的升提作用，因此，枳术汤，现在可以当作一个药对，放在调理胃肠功能的方里面，起什么作用呢？行气散结，健脾利水，临床研究上，枳术汤治疗胃下垂的研究，报道非常多，而桂枝去芍药加麻辛附子汤，对于心衰等症，把气分心下痞坚、坚满，水饮所作，包括腹水，按照阳虚阴凝的病机，来认识。
黄汗，今天刚刚讲过，包括1、2、4条，还有28和29条，辨证施治里面，卫郁营热，表虚湿遏，用芪芍桂酒汤，特别是苦酒的应用，共奏调和营卫，祛散水湿。气虚湿盛阳郁，则用桂枝加黄芪汤，通阳益气，化湿解肌。前方是黄芪为主药，第二个方，是以桂枝汤为主药，加上黄芪，还是取其益气固表的作用。五脏水，我给大家作了一下联系，为什么呢？这也是张仲景时代，他所看到的水肿病在临床表现上，有的按五脏的病位，给它进行脉证分析，和我们所讲的四水，两者之间内在联系不是很清的，但是，作为现在临床研究有意义，特别是脏腑和经络辨证相结合，我特别说了肾水肿的那一部分，完全都是按照肾经所循行的部位，出现的水肿病变，所以，这部分放在这，给大家作为一个参考。
整个十四篇的内容，看看是不是体现了，我开始给大家介绍的那几个特色，内容既有内涵又有外延，但是，最终我们应该对本科生要求的，是概念、分类强调在四水上，四水当中，以风水、皮水的脉证、病因病机，病位、病性、病势，以及主要的辨证施治方药，放在风水、皮水为重点，然后，就是何为血分，水分。血分，水分，它为什么有难治，为什么有易治，从病因病机掌握。水证的特点，第10条『脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者，死』，这是预后。关于19条的病因病机，应结合起来理解，治疗原则，18条、11条。
好了，这节课就到这儿了，下课休息。