小青龙汤证主症是咳

　　《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气”的主症是“干呕、发热而咳”。如果把“而”理解为表递进关系的连词，三症中最主要的症状当是“咳”。
　　第41条的主症是“咳而微喘，发热不渴”。此处的“而”当为表并列关系的连词。笔者反复在读这两条文中的主症时，总觉得当时作者在行文时要突出一“咳”症。
　　临床上，小青龙汤证最常见的症状是咳嗽，小青龙汤是治疗咳嗽最常用方之一。陈修园在《医学三字经》中指出：“柯韵伯治咳嗽，不论冬夏，不拘浅深，但是寒嗽，俱用小青龙汤多效。方中驱风散寒，解肌逐水，利肺暖肾，除痰定喘，攘外安内，各尽其妙。盖以肺家沉寒痼冷，非麻黄大将不能捣其巢穴，群药安能奏效哉。”
　　寒嗽不一定都可以用小青龙汤治疗，但从中能读出小青龙汤是治疗咳嗽的常用方。
　　笔者在临床上使用小青龙汤治疗的病症，以咳嗽最为多见，或为受寒而咳，或为饮冷或食冷而咳，或为久咳，或为反复咳嗽，或为冬季咳嗽，或为夜间咳嗽。如治疗聂某，男，15岁。2010年11月6日初诊。患者前日夜出晚归，昨日凌晨出现阵发性干咳。昨晚咳嗽加重，伴见发热。诊见：咳嗽频发，有白痰，咽痒，恶寒，发热，无汗，咳嗽时胸憋、呕恶，不喜饮。体瘦，面白。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦。家长补诉，患者自幼易反复咳嗽，每次“感冒”都表现为咳嗽较甚。证属表寒里饮，治以解表化饮为法。方用小青龙汤加减。处方：生麻黄9克，桂枝6克，干姜3克，细辛3克，五味子3克，生白芍6克，姜半夏9克，蝉衣9克，生甘草3克。1剂，水煎分2次温服，服后捂被休息。
　　次日来诊，患者昨晚服药后汗出咳减，恶寒、发热均已，现偶咳、有痰。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。处以二陈汤合干姜、细辛、五味子和胃化痰、温化寒饮善后。处方：姜半夏9克，陈皮9克，茯苓9克，干姜2克，细辛2克，五味子4克，炙甘草2克。3剂，水煎服。
　　此后患者每次咳嗽皆来就诊，首诊方多用小青龙汤。
　　按：临床上常见部分患者反复咳嗽，套用张仲景的话可以称之为“咳家”。此类患者出现外感发热，单用常规解表之法往往无效。如患者不表现为明显热证，多可辨证为小青龙汤证，用小青龙汤解表化饮，可收立竿见影之效。